Асептический некроз головки тазобедренного сустава у собаки

Синонимы: асептический некроз головки бедренной кости, болезнь Легга-Пертеса, болезнь Легга-Кальве-Пертеса, ишемический/аваскулярный некроз головки бедренной кости, ювенильный деформирующий остеохондрит, остеонекроз, coxa plana. Aseptic necrosis of the femoral head, Legg-Perthes disease, Legg-Calve-Perthes disease, ischemic/avascular necrosis of the femoral head, osteochondritis deformans juvenilis, osteonecrosis.
Некроз головки бедренной кости у молодых собак мелких пород впервые был описан в ветеринарной литературе в 1935 году Tutt, подобное заболевание у людей впервые было описано в 1909 году Waldenstrom в качестве проявления туберкулеза тазобедренного сустава. В 1910 году Легг, Кальве и Пертес независимо описали подобный процесс у детей, поэтому заболевание и получило их имя. Интересно отметить, что только Легг предположил, что патогенез заболевания заключается в нарушении кровоснабжения эпифиза бедренной кости, хотя все 3 автора описали сходную клиническую картину. Кальве указывал, что заболевание связано с рахитом, а Пертес, что изменения соответствуют дегенеративному артриту, возможно инфекционной природы.

Этиология и патогенез
Чаще поражаются молодые, растущие собаки мелких и той пород. некоторых пород доказана генетическая предрасположенность для гомозиготных животных-носителей аутосомального рецессивного гена. К породам, предрасположенным к заболеванию относят: австралийского шелковистого терьера, австралийского терьера, фокстерьера (гладкошерстного и жесткошерстного), брюссельского грифона, манчестерского терьера, миниатюрного пинчера, мопса, шипперке, миниатюрного шнауцера, вест хайленд вайт терьера, а также йоркширского терьера. Самцы и самки поражаются с одинаковой частотой. Чаще всего заболевание регистрируется в возрасте от 5 до 8 месяцев, однако может проявляться у собак от 3- до 13-месячного возраста.

Данное заболевание скорее является дегенеративным, нежели воспалительным. Этиология заболевания точно не выяснена. В исследованиях было установлено, что кровоснабжение головки бедренной кости у молодых собак в норме достаточно хорошее, сосуды образуют сеть со множеством коллатералей. Существует теория, что синовит или длительное неправильное положение головки бедренной кости приводит к увеличению давления в полости тазобедренного сустава, что ведет к сдавливанию венозных сосудов и замедлению кровотока в проксимальном эпифизе бедренной кости. Ljunggren(1967) предположила гормональную этиологию заболевания и продемонстрировала некроз кости при введении животным больших доз стероидов (эстрогенов и/или тестостерона). Её предположение было основано на теории, что морфологическая картина болезни Легга-Пертеса является проявлением преждевременного полового созревания. Несмотря на экспериментальное повреждение, эта теория не может объяснить преимущественно одностороннее проявления болезни или достаточно низкую её распространенность у пород, которые характеризуются ранним наступлением половой зрелости.

Рис. 1. Нормальное развитие сосудов проксимального эпифиза бедра у молодой собаки (слева) по сравнению с собакой с болезнью Легга-Кальве-Пертеса, у которой сосуды сохранились только на краниальной поверхности головки и шейки бедренной кости (справа). (Courtesy of Dr. W.H. Riser)
Часть головки бедренной кости утрачивает кровоснабжение, после чего пораженный участок подвергается некрозу. Процесс замещения поврежденной кости соединительной тканью и формирование новой костной ткани обычно не приводит к выздоровлению, происходит уменьшение объема и деформация головки бедренной кости. Процесс обычно бывает односторонним, но возможно и билатеральное поражение. Во всех случаях при некрозе и деформации головки и шейки бедренной кости у животного проявляется боль и хромота. Суставной хрящ непосредственно в некротический процесс не вовлекается. Суставной хрящ головки бедренной кости растрескивается из-за деформации субхондральной кости. Деформация головки и шейки бедренной кости приводит к нарушению конгруэнтности и стабильности тазобедренного сустава. Всё это ведет к тяжелым дегенеративным изменениям в тазобедренном суставе и развитию выраженного остеоартроза.

Что это за болезнь тканей?

Некроз встречается как у людей, так и у животных, в том числе и у собак. Всего ветеринары выделяют две разновидности некроза в зависимости от влияющих на него факторов.

1. Прямой некроз. Ткани начинают отмирать в результате незалеченной травмы.
2. Непрямой некроз. Развивается по причине защемления или спазма кровеносных сосудов и нарушения питания тканей.

В результате травмы

Как мы уже выяснили ранее – прямой некроз развивается на фоне травмы. Согласно ветеринарной статистике, чаще всего причиной этому служит:

• Ранение – повреждение кожи и мышц во время драки.
• Царапины – порез слизистых об острые кости или несъедобные предметы.
• Ожог или обморожение из-за проживания в неблагоприятных условиях.
• Удар током после разгрызания электропроводки.
• Химический ожог после контакта с чистящими средствами.

Некротический процесс практически всегда сопряжён с воздействием болезнетворных микроорганизмов. Именно поэтому болезнь вызывает нагноение, повышение температуры и неприятный запах от тела.

Когда нужно обращаться к врачу

На начальных стадиях аваскулярного некроза кости многие больные не замечают у себя никаких симптомов. Чаще всего аваскулярный некроз поражает тазобедренный, коленный, плечевой, лучезапястный и голеностопный суставы. Заболевание часто развивается в обеих сторонах тела, то есть одновременно могут быть поражены оба колена или оба бедра.

Симптомы аваскулярного некроза

• боль в суставах во время физической нагрузки или в состоянии покоя; нарушение функциональности сустава, вследствие чего происходит ограничение движений;
• боль в паху и мышцах бедра (при поражении тазобедренного сустава);
• при поражении коленного сустава боль может ощущаться на внутренней поверхности сустава.

Если боль в одном из суставов не проходит долгое время и даже усиливается, необходимо пройти диагностику и начать лечение. В запущенном состоянии болезнь может дать серьезные осложнения.

Что такое некроз тазобедренного сустава

Появляется асептический некроз тазобедренного сустава банально просто, причем, сначала появляются проблемы не в самом суставе, а в сосудах. Нарушается кровоток, а соответственно со временем и питание сосудов в этом отделе человеческого организма.

Происходит постепенное отмирание костного мозга в головке бедренной кости, вначале оно происходит «кусочками», затем их становится всё больше и больше.

После этого у человека начинаются ощутимые боли, ведь головка бедренной кости не двигается так свободно, как раньше, из-за отсутствия хрящей, которые смягчают движения.

Есть целый ряд причин, по которым может развиться это заболевание, важно вовремя распознать недуг и обратиться к врачу, чтобы не дотянуть до той степени, когда у больного будет инвалидность.

Среди этих причин:

• постоянное физическое напряжение и нагрузки;
• ранее полученные травмы, микротравмы, вывихи и другие повреждения, которые могут негативно сказаться на тазобедренном суставе;
• регулярное употребление большого количества алкоголя;
• заболевания воспалительного характера;
• образование тромба в артериях;
• могут влиять не только вредные привычки, но и лечение другого недуга, ведь долгий прием кортикостероидных препаратов тоже может стать причиной заболевания;
• болезнь Бехтерева;
• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит.

Некрозом называются сложные дегенеративно-дистрофические изменения, включающие отмирание ткани головки бедренной кости в тех участках, где на тазобедренный сустав ложится наибольшая нагрузка.

Диагностируется чаще у взрослых мужчин, до 45 лет. Болезнь быстро прогрессирует и может привести к потере трудоспособности и инвалидности вследствие дисфункции тазобедренного сустава. Поэтому важно диагностировать и лечить патологию еще на ранних стадиях развития.

В детском возрасте некроз тазобедренного сустава называется болезнью Легга-Кальве-Пертеса, этиология до конца не уточнена.

Причины развития и симптомы заболевания

Асептический некроз тазобедренного сустава может развиваться по следующим причинам:

• вывих или перелом;
• частые мелкие повреждения тканей и чрезмерные нагрузки (особенно при регулярных занятиях спортом);
• артериальный тромбоз;
• перенесенные воспалительные заболевания;
• прием некоторых лекарств (антибиотиков и гормонов в больших дозах и длительное время);
• перепады давления (у шахтеров и водолазов);
• злоупотребление спиртными напитками.

В 80% случаев остеонекроз носит двусторонний характер. Кроме головки тазобедренного сустава, он довольно часто прогрессирует в коленях, плече, локтях и голеностопах. Остеонекроз может проявиться спустя несколько месяцев или даже лет после спровоцировавших его повреждения или патологических состояний.

Процесс протекания болезни разделяют на стадии в зависимости от степени разрушения тканей тазобедренного или коленного сустава. Каждая стадия характеризуется одинаковыми симптомами, но интенсивность их проявления разная.

Основные симптомы заболевания:

• болевые ощущения;
• атрофические изменения мягких тканей бедра или колена (если у больного некроз коленного сустава);
• сокращение амплитуды движений суставов;
• перемещение нагрузки тела на здоровую ногу.

На начальном этапе главный признак астенического некроза – боль, которая появляется спонтанно. Она сосредоточивается в области тазобедренного сустава и отдает в пах, область коленного сустава, поясницы и крестца. Боли могут мешать ходить и сидеть. Постепенно они становятся более интенсивными и длительными, особенно по ночам. Возможность движения суставами не претерпевает изменений. Масса тела распределяется равномерно на обе конечности.

Остеонекроз 2 стадии характеризуется постоянно усиливающимися болями, особенно после физической нагрузки. Немного уменьшается амплитуда движения суставов. Наблюдается значительное отмирание бедренных мышц (обхват пораженного бедра меньше здорового). Нагрузка веса тела постепенно переносится на здоровую ногу.

При 3 стадии недуга даже минимальная нагрузка вызывает значительное усиление болевых ощущений. Движение суставом ограничено. Мышцы существенно атрофированы. Больная нога может стать несколько короче.

Остеонекроз 4 стадии характеризуется появлением болезненности, которая носит наиболее выраженный характер. Наблюдается нарушение походки. Четко выражена мышечная атрофия. Амплитуда движений равна нулю.

Что это за болезнь тканей?

Некроз встречается как у людей, так и у животных, в том числе и у собак. Всего ветеринары выделяют две разновидности некроза в зависимости от влияющих на него факторов.

1. Прямой некроз. Ткани начинают отмирать в результате незалеченной травмы.
2. Непрямой некроз. Развивается по причине защемления или спазма кровеносных сосудов и нарушения питания тканей.

В результате травмы

Как мы уже выяснили ранее – прямой некроз развивается на фоне травмы. Согласно ветеринарной статистике, чаще всего причиной этому служит:

• Ранение – повреждение кожи и мышц во время драки.
• Царапины – порез слизистых об острые кости или несъедобные предметы.
• Ожог или обморожение из-за проживания в неблагоприятных условиях.
• Удар током после разгрызания электропроводки.
• Химический ожог после контакта с чистящими средствами.

Некротический процесс практически всегда сопряжён с воздействием болезнетворных микроорганизмов. Именно поэтому болезнь вызывает нагноение, повышение температуры и неприятный запах от тела.

Когда нужно обращаться к врачу

На начальных стадиях аваскулярного некроза кости многие больные не замечают у себя никаких симптомов. Чаще всего аваскулярный некроз поражает тазобедренный, коленный, плечевой, лучезапястный и голеностопный суставы. Заболевание часто развивается в обеих сторонах тела, то есть одновременно могут быть поражены оба колена или оба бедра.

Симптомы аваскулярного некроза

• боль в суставах во время физической нагрузки или в состоянии покоя; нарушение функциональности сустава, вследствие чего происходит ограничение движений;
• боль в паху и мышцах бедра (при поражении тазобедренного сустава);
• при поражении коленного сустава боль может ощущаться на внутренней поверхности сустава.

Если боль в одном из суставов не проходит долгое время и даже усиливается, необходимо пройти диагностику и начать лечение. В запущенном состоянии болезнь может дать серьезные осложнения.

Что такое некроз тазобедренного сустава?

Асептический, или аваскулярный, некроз головки бедренной кости — это тяжело протекающая болезнь, при которой из-за недостаточности кровообращения нарушается непрерывный процесс образования новых и разрушения старых костных клеток. В итоге головка бедренной кости постепенно становится все более хрупкой и под действием нагрузки меняет форму или полностью разрушается. Чем выше нагрузка, тем больше страдает кость, чаще всего — верхненаружный сегмент головки бедренной кости.

Несмотря на сравнительно невысокую встречаемость — 1,5–4,7% от всех ортопедических проблем, — АНГБК представляет собой серьезную общественную угрозу. У 7% ортопедических больных именно эта болезнь становится причиной инвалидности [1] . Чаще всего остеонекроз головки бедренной кости встречается у молодых работоспособных мужчин от 30 до 50 лет, средний возраст заболевших — 38 лет. Женщины тоже страдают от этого заболевания, хотя и в 8 раз реже.

Болезнь проходит в несколько этапов: если не прибегать к лечению, от начала заболевания до разрушения кости проходит 2–4 года. В литературе встречается 16 классификаций АНГБК, с учетом результатов рентгена, МРТ и других обследований. В России чаще всего используется разделение на 4 стадии асептического некроза головки бедренной кости:

1. Изменений нет совсем, или же присутствуют незначительные изменения, которые можно обнаружить на МРТ.
2. Меняется структура кости, выявляется остеосклероз, остеопороз.
3. Под поверхностью головки бедренной кости происходит уплощение (импрессия) или перелом (коллапс).
4. В процесс вовлекается не только головка бедренной кости, но и вторая суставная поверхность (вертлужная впадина), то есть затронут весь сустав.

После установления диагноза «асептический некроз головки бедренной кости» лечение необходимо начинать как можно раньше, пока головка кости сохраняет свою форму. Консервативная терапия приносит наибольший эффект именно на ранних стадиях заболевания.

Возможные причины асептического некроза головки бедренной кости

Некроз головки бедренной кости возникает в тех случаях, когда этот участок недостаточно снабжается кровью. И чаще всего проблемы с кровоснабжением наступают при травмах, переломах, вывихах в тазобедренном суставе. В результате из-за недостатка кислорода и питательных веществ клетки костной ткани погибают.

Однако некроз в тазобедренном суставе может начаться и без повреждения сосудов. К числу факторов, провоцирующих нетравматический аваскулярный некроз головки бедренной кости, относятся:

• лучевая и химиотерапия;
• прием кортикостероидных гормонов;
• болезни сосудов и заболевания крови;
• ревматоидный артрит;
• остеопороз;
• злоупотребление алкоголем и курение;
• чрезмерные нагрузки на сустав;
• нарушение минерального обмена;
• заболевания печени, надпочечников.

При сочетании нескольких причин постепенно подавляется деятельность остеобластов и остеоцитов — клеток, образующих новую костную ткань. В то же время повышается активность остеокластов, которые отвечают за рассасывание отработавшей костной ткани. Чем больше нарушается равновесие между образованием новой и разрушением старой ткани, тем более хрупкой становится головка бедренной кости. Когда под действием нагрузки в ней возникают микропереломы, кровоснабжение еще больше ухудшается из-за сдавления сосудов, в итоге возникает замкнутый круг.

Симптомы и диагностика некроза бедренной кости

Основным проявлением начинающегося некроза головки тазобедренного сустава является боль. Она всегда связана с движением в суставе, может отдавать в паховую область. На пораженную ногу трудно или невозможно опереться, в ответ на болевые ощущения может возникать скованность или спазм мышц. Чем больше прогрессирует болезнь, тем сильнее она отражается на внешности пациента: постепенно может сформироваться хромота, перекос таза, гипотрофия мышц, укорочение ноги на пораженной стороне.

При этом похожие симптомы могут быть и при других поражениях тазобедренного сустава — артрозе или ревматоидном артрите, поэтому для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных обследований.

Рентген покажет наличие очагов остеосклероза, кист в костной ткани, а тем более деформацию и перелом головки бедренной кости. В самом начале развития АНГБК рентген может быть неинформативен, однако если отказаться от дальнейшего поиска, то можно пропустить зарождающееся заболевание. В этом случае необходимо проверить результат с помощью метода МРТ.

МРТ помогает обнаружить начинающееся воспаление тазобедренного сустава, внутрикостный отек, неоднородный сигнал от головки бедренной кости. При обнаружении изменений на МРТ врач может порекомендовать исследовать кровь на показатели резорбции костной ткани, а также оценить уровень кальция в крови и моче. Результаты обследования помогут врачу правильно установить диагноз и подобрать необходимые дозы лекарственных препаратов.

Как лечить некроз тазобедренного сустава: верни свободу движений

При асептическом некрозе головки тазобедренного сустава лечение рекомендуется начать как можно раньше. Как уже упоминалось, эффективность консервативного лечения гораздо выше на ранних этапах — до уплощения и изменения формы головки, после этого ухудшение наступает быстрее. К сожалению, на сегодняшний день не существует одного метода, позволяющего излечить остеонекроз, поэтому важно проводить комплексную терапию под контролем опытного врача. Задача лечения — максимально сохранить функцию и подвижность в суставе, а также отсрочить проведение операции.

Это важно

Первым пунктом в любом лечении является режим. Для больных с АНГБК необходимо исключить любые факторы, которые могут спровоцировать ухудшение. Рекомендован отказ от вредных привычек (алкоголя и курения), соблюдение условий труда: стоит избегать переохлаждений, значительных физических нагрузок, длительного пребывания на ногах.

Иногда пациенты интересуются, нужно ли специальное питание при болезнях суставов. Стоит отметить, что универсальных, подходящих всем рекомендаций тут нет. При наличии признаков остеопороза может потребоваться пища, богатая кальцием и легкоусвояемым белком, например молочные продукты и блюда, приготовленные с применением хрящей и желатина. Если у пациента есть признаки активного воспалительного процесса, ему стоит ограничить употребление острых, копченых, маринованных и пряных блюд, так как они способствуют усилению патологических процессов. Разумеется, на диету пациента значительно влияют сопутствующие заболевания. Так, при подагре ограничивают прием белка, а при ожирении снижают общую калорийность рациона.

Обычно в процессе лечения необходимо разгрузить пораженный сустав. Для этого пациенту подбираются костыли, ходьба на которых может занять от 4 до 12 месяцев. Этот пункт отменяют через 2 месяца после уменьшения болей и возвращения в норму маркеров костного обмена. Но нужно понимать, что разгрузка сустава чрезвычайно важна, потому что не только уменьшает боль, но и не дает весу тела давить на пораженную головку кости и деформировать ее. В результате процесс заживления и восстановления идет быстрее.

Несмотря на необходимость разгрузки сустава, пациентам также нужна и лечебная физкультура. Сочетание специально подобранных упражнений уменьшает боль и увеличивает подвижность в пораженном суставе, способствует разработке как самого сустава, так и окружающих его мышц. С целью разгрузки пациентам с ожирением также можно посоветовать снижать массу тела. Сочетание лечебной физкультуры с диетическим питанием дает при этом лучший результат по сравнению с отдельно применяемыми упражнениями или диетой.

Другим важным компонентом в консервативной терапии является применение медикаментов. При аваскулярном некрозе головки бедренной кости лечение может включать следующие группы лекарственных препаратов:

• Ингибиторы костной резорбции, например бисфосфонаты, уменьшают разрушение костной ткани и препятствуют сдавлению и изменению формы головки бедренной кости.
• Препараты витамина Д и кальция, в виде активных форм, улучшают процессы образования кости и ее минерализацию. Доза средства подбирается с учетом уровня кальция в крови и в моче.
• Дополнительные источники минералов и фосфатов, например оссеин-гидроксиапатит.
• Для улучшения микроциркуляции могут назначаться антиагрегантные препараты, например курантил.
• Противовоспалительные препараты нестероидной природы снижают активность воспаления и уменьшают боль.
• Миорелаксанты показаны при наличии спазма мышц вокруг сустава.
• Витамины, хондропротекторы.

Обязательным компонентом является физиотерапевтическое лечение — оно способствует улучшению кровотока в тканях и ускорению регенерации. Сюда относятся гипербарическая оксигенация (ГБО), ударно-волновая терапия и миостимуляция.

При гипербарической оксигенации пациента помещают в барокамеру, где на него с повышенным давлением действует воздух, обогащенный кислородом. Это позволяет улучшить кислородное питание поврежденных тканей.

Ударно-волновая терапия эффективно воздействует на элементы, мешающие нормальному заживлению пораженных суставов, например кристаллы кальция или спайки. Действие звуковой волны производится точечно, непосредственно в месте повреждения. Кроме этого, при действии ударно-волновой терапии улучшается кровоснабжение в обрабатываемой области, что дополнительно усиливает репаративный эффект.

Миостимуляция помогает восстановить тонус мышц при их гипотрофии, что часто встречается при сильных болях и ограничении в движении. Также стимуляция мышечных волокон снимает спазм, ускоряет кровоток в них и в окружающих тканях.

Дополнить лечебное воздействие можно инъекциями в пораженный сустав. Для лечения заболеваний тазобедренного сустава используются внутрисуставные уколы гиалуроновой кислоты и введение богатой тромбоцитами плазмы.

Гиалуроновая кислота — важный компонент синовиальной жидкости. Эта жидкость обеспечивает легкое скольжение поверхностей и дополнительную амортизацию в суставе. При воспалительных процессах состав синовиальной жидкости изменяется, ее может быть недостаточно, и в результате трение в суставе значительно возрастает. Гиалуроновая кислота для внутрисуставных уколов обладает специально подобранной вязкостью и упругостью, а также исключительной способностью к скольжению. Уколы помогают облегчить движение в суставе и ускорить восстановление тканей. Подобные средства даже называют протезом синовиальной жидкости, сюда относятся такие препараты, как дьюралан, ферматрон, остенил. Препятствием к применению может стать непереносимость гиалуроната натрия.

Введение богатой тромбоцитами плазмы позволяет активизировать процессы заживления. Это молодое, но перспективное направление в лечении суставов, которое также называют PRP-терапией (от англ. platelet rich plasma). Другие названия процедуры — аутоплазмотерапия, плазмолифтинг. Изначально метод применялся в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также в дерматологии и косметологии, но в последнее время активно внедряется в ортопедии и спортивной медицине.

Богатую тромбоцитами плазму получают с помощью специальной технологии из собственной крови пациента, поэтому она безошибочно совместима с его организмом. Лечебный эффект достигается благодаря тромбоцитам — это мельчайшие частицы, наполненные биоактивными молекулами (факторами роста) и отвечающие за быстрое восстановление сосудов при порезах и мелких травмах. Под действием тромбоцитарных факторов усиливается образование коллагена, который входит в состав каркаса для хряща и костной ткани. Также происходит привлечение клеток-фибробластов, которые помогают строить новую ткань, и улучшается микроциркуляция за счет образования новых сосудов. Эффект инъекций можно почувствовать уже через несколько недель, а отдаленные результаты наблюдаются через 6–12 месяцев.

Ра?