Артроза коленного сустава операция

Деформирующий остеоартроз (ДОА) крупных сустав широко распространен во всем мире, а заболеваемость им составляет 8-12%. Известно, что артроз коленного сустава (гонартроз) чаще всего встречается у людей старше 55 лет. Однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости среди лиц средней возрастной группы (40-55 лет). У молодых пациентов с артрозом часто возникает необходимость в артроскопии коленного сустава. Операцию делают для того, чтобы замедлить прогрессирование болезни и перенести эндопротезирование на более поздние сроки.

Для чего проводится артроскопия

Большинство случаев деформирующего артроза не обходится без хирургического лечения. На 2-3 стадиях болезни медикаментозная терапия становится малоэффективной. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и стероидные гормоны перестают справляться с болью и воспалением. А хрящевая ткань продолжает разрушаться несмотря на прием хондропротекторов и внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты.

В молодом возрасте многие пациенты отказываются от эндопротезирования и ищут всевозможные способы отложить замену коленного сустава.

Сегодня в хирургическом лечении гонартроза используют три операции: артроскопию, корригирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование. У ортопедов нет единого мнения насчет выбора того или иного метода.

Доминирующую позицию среди оперативных методик пока что занимает эндопротезирование — полная замена коленного сустава искусственным эндопротезом. Однако специалисты все больше склоняются к органосохраняющим операциям, которые дают возможность сохранить анатомо-функциональную целостность коленного сустава. К таким операциям и относится артроскопия. Она обеспечивает хороший функциональный результат и позволяет отложить эндопротезирование как минимум на несколько лет.

Плюсы и минусы операции

Главный плюс артроскопии в том, что она является органосохраняющей операцией. В отличие от эндопротезирования, она не требует удаления коленного сустава и установки искусственного имплантата.

Артроскопия — это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое проводится без вскрытия суставной полости. Все манипуляции хирург выполняет через маленькие разрезы, под визуальным контролем (для этого в полость сустава вводится специальная камера). Благодаря этому реабилитация после артроскопии длится недолго и протекает относительно легко.

Минусом артроскопии является ее низкая эффективность в пожилом возрасте и у пациентов с гонартрозом 3-4 стадии. В запущенных случаях в ее выполнении нет смысла, поскольку вскоре после этого все равно придется делать эндопротезирование. Однако у молодых пациентов с остеоартрозом 2-3 стадии, у которых сохранена ось нижней конечности, артроскопия позволяет добиться значительного эффекта и дольше сохранять трудоспособность.

Необходимость хирургического вмешательства

Артроскопию делают не ранее, чем на 2-й стадии гонартроза, когда у пациента разрушено 20-25% хрящевой ткани. Показанием для хирургического вмешательства может быть нарушение подвижности сустава, рецидивирующий синовит или хронический болевой синдром, который не поддается консервативному лечению. К хирургическому вмешательству также могут прибегать в тех случаях, когда человек не хочет в больших количествах принимать противовоспалительные препараты. Как известно, регулярный прием НПВС может навредить желудочно-кишечному тракту.

Людям трудоспособного возраста, у которых ограничена подвижность колена, артроскопия помогает вернуться к нормальному образу жизни. А пациентам с постоянной болью — на несколько лет почувствовать облегчение и отказаться от приема обезболивающих средств (полностью или частично).

Как проводится вмешательство

Операция выполняется под спинальной или периферической регионарной анестезией. Во время артроскопии пациент находится в сознании и может наблюдать за всем происходящим на экране.

Перед хирургическим вмешательством кожу в области коленного сустава обрабатывают с соблюдением всех правил антисептики. Затем хирург делает несколько небольших разрезов. Через них он вводит в полость сустава хирургический инструментарий и артроскоп с камерой. Во время операции изображение выводится на экран, чтобы хирург мог выполнять нужные манипуляции под визуальным контролем. За ходом хирургического вмешательства может наблюдать и сам пациент.

Операция при артрозе коленного сустава 3 и 4 стадии

Для пациентов с артрозом 3 и 4 стадии «золотым стандартом» лечения является эндопротезирование. Полная замена коленного сустава позволяет полностью избавиться от хронических болей и восстановить утраченные функции конечности. В отличие от артроскопии, эндопротезирование гарантирует длительный результат. Современные эндопротезы могут успешно служить до 15-20 лет.

Разрушение хрящей при выраженном артрозе, вид через артроскоп.

В запущенных случаях, по особым медицинским и социальным показаниям, пациентам рекомендуют артродез. Это операция отчаяния, которая предусматривает полное обездвиживание сустава. В таком случае сохраняется опороспособность конечности, но ее функции сильно страдают.

Типы операций при гонартрозе

Сегодня существует несколько видов артроскопических вмешательств. Наиболее распространенные из них:

• Артроскопический лаваж и дебридмент — санационная операция, в ходе которой хирург промывает суставную полость и удаляет из нее фрагменты разрушенных хрящей.
• Хондропластика (мозаичная, коблационная, абразивная) — операция, направленная на восстановление разрушенных хрящей. Вместе с выполнением хондропластики хирург может удалять искривленные мениски, менять форму поврежденных связок и капсулы и т.д.
• Плазменная абляция — воздействие холодом на суставной хрящ. Вызывает уплотнение коллагена в хряще и тем самым улучшает его структурное и функциональное состояние.
• Лазерная артроскопия — предусматривает воздействие на хрящи, субхондральную кость, мениски и синовиальную оболочку специальным лазером. Это высокоэффективная методика, которая пока что используется редко, но продолжает активно внедряться в клиническую практику.

Пациентам, у которых нарушены осевые параметры конечности, вместо артроскопии чаще всего делают корригирующую остеотомию. Операция более инвазивна, но дает гораздо лучший эффект. Она позволяет восстановить ось нижней конечности и добиться хороших функциональных результатов.

Осложнения и последствия

Артроскопия — наиболее безопасная из всех операций на коленном суставе. В редких случаях она может сопровождаться интра- и послеоперационными осложнениями: повреждением нервов, растяжением внутренней боковой связки, затеком внутрисуставной жидкости или кровоизлиянием в суставную полость. Очень редко возникает инфицирование и нагноение. Частота развития осложнений при артроскопических вмешательствах составляет не более 1-2%. Для сравнения: после эндопротезирования неблагоприятные исходы операции и осложнения возникают у 4% пациентов.

Послеоперационная реабилитация

Восстановительный период обычно длится не дольше двух месяцев. А послеоперационные раны заживают в течение 10-14 дней.

В первые дни после артроскопии больному требуется щадить конечность и придавать ей возвышенное положение. Для профилактики тромбоэмболических осложнений ему также необходимо носить компрессионное белье. Лечебную гимнастику пациенту назначают уже на следующий день после операции. Сначала больной занимается в постели, лежа на спине, а затем — в положении стоя.

Подведем итоги

Артроскопические операции эффективны при гонартрозе 2-3 стадии, когда сохранена ось нижней конечности. Они позволяют улучшить функциональное состояние колена и временно избавиться от симптомов артроза. Но скорее всего через несколько лет коленный сустав все равно придется заменить. Поэтому артроскопию следует рассматривать только как временную меру, позволяющую отложить эндопротезирование.

Пациентам с запущенным остеоартрозом следует рассматривать другие варианты хирургического лечения. Наиболее эффективной операцией в этом случае является тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Артрозы лечатся консервативными (безоперационными) методами только на ранних стадиях (1-2 стадии). Если болезнь перешла на более позднюю стадию, медикаментозное лечение дает слабый эффект, и не всегда может убирать симптомы.

Бывает, что даже при приеме препаратов болезнь сможет дойти до 3-4 стадии, когда уже требуется операция (обычно это случается у пациентов преклонного возраста, которые несвоевременно начали лечение).

В запущенных ситуациях улучшить состояние больного можно только при помощи операции. Есть несколько методов хирургического лечения гонартроза, и мы опишем их ниже.

Когда не обойтись без операции?

Оперативное вмешательство при гонартрозе может потребоваться, когда консервативная терапия (прием лекарств) становится неэффективной.

Показания к операции:

1. Невозможность унять боль в суставе при помощи обезболивающих. Если облегчить состояние помогает только блокада, то операция тоже необходима, поскольку часто ставить блокады вредно для здоровья.
2. Частичная или полная иммобилизация сустава (анкилоз, невозможность сгибать-разгибать колено в полной амплитуде). В этом случае чаще всего проводится эндопротезирование.
3. Присоединение инфекции, образование гнойных полостей в суставе.
4. Внутренние повреждения сустава, скопление костных обломков в хрящевой полости.
5. Тяжелые деформативные изменения хряща. В этом случае операция проводится в попытке устранить деформацию.

Операции при артрозе колен являются отработанной методикой лечения, и в большинстве случаев облегчают состояние пациента. Их делают далеко не каждому больному: до хирургического вмешательства доходят только самые запущенные случаи, когда альтернативы уже нет.

к меню ↑

Виды операции при гонартрозе

Существует 4 основных вида оперативного вмешательства в лечении артроза коленного сустава. Между каждой процедурой имеются серьезные различия: и по технике проведения, и по стоимости, и по возможностям (насколько серьезные повреждения можно устранить), и по прогнозу.

Виды операций:

• артродез;
• околосуставная остеотомия;
• артроскопический дебридмент;
• эндопротезирование (замена сустава).

Из списка выбирается 1 метод, который больше всего подходит для определенного больного.

Ниже опишем каждую операцию подробнее.

к меню ↑

Артродез (+видео)

Основная цель артродеза – фиксация конечности в оптимальном функциональном положении. После этого производится иммобилизация в коленном суставе и последующее удаление оставшейся поврежденной хрящевой ткани.

В итоге нога пациента перестает сгибаться в колене. Это радикальный способ лечения, позволяющий устранить воспаление и боли, но приводящий к иммобилизации конечности. Такой метод используют, если восстановить сустав другим способом уже никак нельзя.

Противопоказания к процедуре:

1. Хронические патологии сердечно-сосудистой системы.
2. Варикозное расширение вен.
3. Любые болезни суставов, находящиеся в стадии обострения или в острой стадии.
4. Скопления гнойных масс в хрящевой полости (в этом случае сначала полость чистится, а потом проводят операцию).
5. Тромбофилия (усиленное тромбообразование).

Возможные осложнения:

• отторжение трансплантата;
• анемия из-за кровопотери;
• некорректное сращение хряща;
• повреждения нервных узлов во время операции;
• тромбоз или тромбофлебит нижних конечностей;
• инфекционные, гнойные или воспалительные поражения.

По возможности лучше использовать другие способы лечения артроза коленного сустава, так как артродез – это утрата подвижности конечности. Сейчас артродез используется сравнительно редко. Стоимость процедуры в среднем составляет 45000 рублей.

к меню ↑

Околосуставная остеотомия (+видео)

Одна из самых технически сложных методик, требующая длительной реабилитации для пациента.

Суть процедуры: кости, примыкающие к коленному суставу, подпиливаются и немного смещаются (изменяется угол положения костей). В результате нагрузка на коленный сустав существенно снижается. Это приводит к торможению или остановке прогресса заболевания. Но это лишь временная мера: саму болезнь такая операция не устраняет.

Противопоказания к процедуре:

1. Перенесенный недавно инфаркт миокарда или инсульт (геморрагический или ишемический).
2. Сердечная или легочная недостаточность.
3. Нарушение свертываемости крови.
4. Системные инфекционные заболевания, либо локальные в области коленного сустава.

Возможные осложнения:

• длительный болевой синдром;
• гнойные или инфекционные осложнения;
• остеомиелит;
• некорректное сращение отломков.

Из-за сложности проведения, длительного периода реабилитации и просто из-за наличия более продвинутых аналогов эта операция в современных реалиях используется сравнительно редко. Стоимость процедуры в среднем составляет 15000 рублей.

к меню ↑

Артроскопический дебридмент

Процедура проводится с помощью специального аппарата – артроскопа. Ним специалист извлекает из хрящевой полости отмершие и отломившиеся частицы хряща. То есть процедура заключается в извлечении из хрящевой полости инородных объектов.

Артроскопический дебридмент оказывает только временный эффект, так как после санации (чистки) хрящевой полости инородные объекты могут появиться снова. Боли и воспаление после дебридмента исчезают в среднем на 1-1.5 года.

Противопоказания к процедуре:

1. Начальные стадии артроза (поскольку полость в это время еще чистая).
2. Костный анкилоз.

Возможные осложнения:

• инфицирование хрящевой полости, в том числе с образованием гнойного экссудата;
• повреждение окружающих колено нервных узлов;
• тромбоз или тромбофлебит в период реабилитации.

Технически артроскопический дебридмент является операцией средней сложности. Результат зависит от того, насколько поврежден сустав. Средняя стоимость процедуры составляет 22000 рублей (для одного сустава). Есть возможность получить квоту на бесплатное лечение.

к меню ↑

Операция по замене коленного сустава (видео)

к меню ↑

Эндопротезирование (+видео)

Процедура заключается в удалении пораженного сустава и установке протеза. Протез может быть сделан из металла, керамики или специального пластика.

Противопоказания к процедуре:

1. Патологии сердечно-сосудистой или бронхо-легочной системы в декомпенсационной стадии.
2. Наличие гнойного поражения.
3. Незрелость скелета.
4. Отсутствие в бедренной кости костномозгового канала.
5. Тромбофлебит нижних конечностей или тромбоэмболия (ТЭЛА).
6. Активная или подострая (латентная) инфекция в области коленного сустава, длящаяся меньше 3 месяцев.
7. Тяжелые психические нарушения, нейромышечные расстройства.

Возможные осложнения:

• инфекционные осложнения в области операции;
• массивная кровопотеря (может произойти во время операции или после нее);
• тромбофлебит, тромбоз нижних конечностей или тромбоэмболия (ТЭЛА) легочной артерии.

Лучший способ лечения, но и самый дорогой. Эндопротезирование позволяет вернуть практически полную работоспособность колена. Средняя стоимость процедуры составляет 100000 рублей, из-за чего большинство пациентов попросту не могут позволить такое лечение.

к меню ↑

Какую операцию лучше выбрать?

Каждый вид операции показан в разных случаях:

В частности, эндопротезирование идеально подходит при тотальном разрушении хрящевой ткани или развитии анкилоза. Околосуставная остеотомия может использоваться в случаях, когда нужно выиграть время и затормозить прогрессию заболевания.

Артродез и околосуставная остеотомия это самые неудачные методики, которые сейчас применяются редко (их мы упомянули скорее для ознакомления).
к меню ↑

Реабилитация после операции

Реабилитационный этап крайне важен: от него зависит успех оперативного лечения.

Реабилитация включает такие процедуры:

1. Применение медикаментов (в первые недели после операции). Обычно назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и гормональные препараты. Иногда назначаются хондропротекторы и обезболивающие.
2. Ношение ортопедического бандажа. Обычно бандаж назначается больным, что имеют выраженное уменьшение костного просвета.
3. Физиотерапевтические методики – иглорефлексотерапия, грязелечение, магнитотерапия, лечение лазером. Такие методики назначаются не сразу после операции, и не обязательно.
4. Лечебная физкультура (ЛФК). Пациенту предписывают подобранные под него упражнения. Это необходимо для разработки прооперированного сустава (если только проводится не артродез) и для возврата тонуса мышцам ног.
5. Регулярное посещение лечащего врача для наблюдения за состоянием сустава.

Реабилитационный процесс может быть очень длительным, от 3 месяцев до года и более. На продолжительность восстановления влияет возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, успешность проведения операции.