Артроз коленного сустава симптомы лечение прогноз
Коленный сустав — замечательный сгибательно-разгибательный механизм, которым снабдила нас природа. В покое он бывает разве что у инвалидов и слишком тучных людей, потерявших способность передвигаться. Посчитайте, сколько раз за день он совершает движения, и придете к выводу, что колено — самая мобильная часть ОДС. Немудрено, что болезни избирают его часто своей мишенью. Одна из таких — это гонартроз или артроз коленного сустава.
Как выявить и лечить артроз коленного сустава
Артроз коленного сустава — это постепенное разрушение гиалинового хряща — тонкой пластины, окружающей колено.
В чем же его причины?
Гонартроз как последствие травмы
Из-за сложности строения любое неосторожное движение, связанное с неестественным поворотом колена, сопряженное с большим физическим напряжением, приводит часто к повреждению мениска и связок. Такая травма часто сопровождает легкоатлетов и футболистов.
- Потеряв прежнюю подвижность на какое-то время, сустав утрачивает свои способности.
- Если не бороться с возникающими контрактурами (опасным укорочением партикулярных связок и мышц), не проводя правильного реабилитационного лечения с первых дней травмы, то колено перестает сгибаться и разгибаться с полной амплитудой, и в нем возникают повышенное трение и напряжение
- Все это приводит к износу хряща и начальным симптомам артроза
Травма — не единственная причина патологии.
Внутренняя этиология артроза
Артроз коленного сустава возникает на общем фоне дефицита двух важнейших компонентов в организме:
- Хондроитинсульфата, вырабатываемого хрящом и необходимого для его прочности и смазки
- Коллагена — фибриллярного белка, придающему хрящу эластичность и упругость
Если таковых элементов не хватает, возникают следующие симптомы:
- Боль и хруст в суставе при движениях, а иногда даже и в покое (симптом недостатка синовиальной жидкости)
Не стоит пугаться малейшего хруста:
У молодых людей такое наблюдается из-за слабости связок или сверхподвижности сустава - Утолщение кости, находящейся под гиалиновым слоем
- Деформация тканей, окружающих больное колено
Такие симптомы определяют своеобразные стадии болезни, о которых речь пойдет ниже. Однако вернемся к причинам.
Причины здесь, помимо последствий травм, сокрыты внутри.
Причины артроза коленного сустава
Из-за чего у некоторых людей создается ранний дефицит хрящевой ткани, сказать трудно.
Считается в целом, что виноват нарушенный обмен веществ, при котором метаболизм аминокислот и важных микроэлементов происходит медленно или неправильно.
Здесь в свою очередь виноваты следующие причины:
- Некоторые болезни иммунного характера (например, ревматоидный артрит)
- Наплевательское отношение к самим себе:
Спорт и движение, полноценное, содержащее полный спектр витаминов, аминокислот и минералов питание часто отдвигаются людьми куда-то далеко на «потом» («с понедельника, конечно, начну») - Еще с рождения нарушенный природный баланс — так называемые наследственные причины. Убедиться в генетической предрасположенности довольно легко:
посмотрите, чем болеют ваши бабушки и дедушки и расспросите их, чем болели их предки - Нарушенный гормональный баланс:
особенно такие нарушения бьют по женскому организму в период дефицита эстрогена — важного гормона, необходимого для остеосинтеза.
Не зря большая часть жертв артроза — женщины прекрасного зрелого возраста, когда еще не старость совсем, но уже мудрость, то есть рубеж «за 50» - Сосудистые заболевания:
Часто артроз сочетается с венозной недостаточностью, тромбозом вен и другими болезнями - Состояние психики:
Если думаете, что стрессы лишь портят настроение, ошибаетесь — стрессы способны затормозить метаболизм до состояния анабиоза - Фактором риска артроза является слишком большой вес
Какие же симптомы позволяют заподозрить эту нехорошую патологию?
Симптомы гонартроза по стадиям
На разной стадии свои отличительные признаки, но объединяет их постепенное развитие болезни:
Нельзя в одночасье вдруг перестать ходить из-за боли: резкий, внезапный болевой симптом в колене говорит скорее всего о травме.
Первая стадия
На первой стадии возникают следующие симптомы:
- Слабая боль после долгой ходьбы, подъема по лестнице и др. нагрузок
- Скованность после состояния покоя
- Деформации в колене нет, но оно может быть несколько распухшим из-за скапливающейся жидкости: такое явление называется синовитом
- Жидкость может собираться даже в задней части — подколенной ямке, образуя кисту, которая часто принимается перепуганными больными за раковую опухоль
- Киста обычно легко рассасывается после лечения инъекциями НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов) или глюкокортикостероидами
Вторая стадия
На второй стадии замечаются такие признаки:
- Усиление боли после нагрузок и движений и появление характерного грубого хруста
- Нарастание утренней скованности
- Движение до упора или даже до 90 градусов сопровождается болевым симптомом, порой таким сильным, что завершить его становится невозможным
- Из-за начала деформаций кости утолщаются и становятся грубыми — это можно определить ощупыванием
- Синовит может усугубиться
Третья стадии
На третьей стадии, которая определяется уже как поздний деформирующий артроз коленного сустава, появляются симптомы:
- Постоянной, не проходящей даже в ночные часы боли:
Колено ноет и крутит, особенно в холодную сырую погоду - Резкого сокращения амплитуды движений:
не более 90 градусов, а то и меньше - Изменения походки:
- больной начинает хромать, ходит медленно на полусогнутых ногах, переваливаясь
- особенно тяжело дается хождение по ступеням
- Видимой сильной деформации со смешением осей суставов — из-за этого ноги принимают вид буквы «Х» или «О» (такие признаки именуются вальгусной деформацией).
- На этой стадии хрящ, как правило, уже полностью разрушен, а в связках происходит оссификация (окостенение)
- Впоследствии поверхность сустава обрастает кальциевыми отложениями, из-за чего колено приобретает бугристый неровный вид
- Из-за сильной деформаций и отсутствия синовиальной жидкости движения в колене делаются крайне болезненными
- Постепенно наступает почти полная обездвиженность колена — поздний деформирующий артроз коленного сустава
Лечение гонартроза
Лечение этого заболевания сложное и долгое, эффективное лишь на первых стадиях. В последних консервативное лечение играет лишь облегчающее положение больного роль
Диагностика
Важный предваряющий этап — диагностика.
Диагностировать и определить, что является причиной боли — травма или артроз, лучше всего можно при помощи рентгена или МРТ коленного сустава.
Артроз диагностируют, если замечается:
- дистрофия или отсутствие хрящевой ткани
- маленький зазор между суставом и капсулой
Консервативное лечение
При обострениях важнейшее условие лечения:
- Соблюдение режима покоя и облегченной нагрузки
- Прием обезболивающих средств (при сильных болях — в виде внутрисуставных инъекций)
- В третьей-четвертой стадиях артроза назначаются также инъекции жидкостью для смазки суставов
- При гонартрозе эффективны следующие виды физиотерапии:
- УВТ (ударно-волновая терапия)
- электромиостимуляция
- иглотерапия
- магнитотерапия
- радиочастотная терапия и т. д.
Восстановительное лечение
Чтобы избежать контрактур и еще большей неподвижности, зарядку для коленей надо начинать делать сразу же после утихания острых болей — для этого назначается ЛФК под контролем реабилитолога
- Также ведется длительный циклический прием заменителей естественных компонентов хряща — препаратов-хондропротекторов
Внимание:
В третьей степени артроз коленного сустава излечить при помощи хондропротекторов невозможно.
Не ведитесь на бессовестную рекламу и не выбрасывайте деньги на дорогие, бесполезные лекарства
Хирургическое лечение
Эффективное лечение позднего артроза только хирургическое — замена утратившего свои функции сустава эндопротезом.
Однако надо помнить:
- в пожилом возрасте приживление протеза идет медленнее
- после операции в течение года могут быть боли
- нужна длительная реабилитация с механотерапией и комплексной ЛФК
Если больной отказывается от хирургической операции, то назначается консервативное поддерживающее лечение, цель которого — борьба с болевым синдромом и сохранение двигательной функции колена
Видео: Артроз коленного сустава
Оценка статьи:
Загрузка…
Источник
Артроз сустава — это хроническое заболевание дегенеративного характера, представляющее собой деформацию хрящевой ткани с ее последующим разрушением. Болезнь развивается на протяжении многих лет, и если ей не уделить внимание вовремя, то сустав может полностью потерять двигательную способность, а значит, функциональность. Процесс дегенерации сопровождается болями различной интенсивности.
Артроз коленного сустава (гонартроз) — заболевание распространенное. Им чаще страдают женщины после 40 лет и пожилые люди обоих полов. Избыточный вес, гормональные нарушения и варикоз нижних конечностей являются благоприятными факторами для развития заболевания. У молодых людей подобная болезнь может развиться в результате травмирования нижних конечностей и чрезмерных физических нагрузок.
Характерные симптомы
К характерным симптомам, сопровождающим различные фазы гонартроза, относят:
- дискомфорт в колене, выражающийся в болевых ощущениях;
- синовит — чрезмерное скопление суставной жидкости в полости сустава, которое может привести к появлению кистозных образований на его задней стенке;
- хруст и щелчки при сгибании и разгибании ноги в колене;
- деформация сустава;
- нарушение подвижности.
Дискомфорт в колене
На начальном этапе развития заболевания человек либо не ощущает никакого дискомфорта, либо испытывает легкую боль, которую не связывает с развитием артроза. Такое состояние может длиться годами до тех пор, пока болезнь не перейдет на следующую стадию, при которой человек начнет испытывать слабые, но постоянные боли во время ходьбы, бега, других физических нагрузок. Резкая боль, возникшая во время физических нагрузок, не является признаком артроза, а свидетельствует о травме: защемлении, вывихе, переломе.
При артрозе 2 степени (средней тяжести) боль ощущается сильнее и теперь появляется не только при нагрузках, но и в состоянии покоя. После длительных прогулок боль может быть нестерпимой. Чтобы дискомфорт прошел, приходится постоянно увеличивать время на отдых. Но стоит возобновить движение, боль и дискомфорт возвращаются.
Последняя (3 стадия) сопровождается сильными и постоянными болями, которые могут быть то ноющими, то острыми. Дискомфорт и болевые ощущения усиливаются к перемене погоды и особенно сильно беспокоят по ночам. Уснуть помогают только нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Хруст и щелчки
Хруст в коленях — явление, распространенное не только среди больных, но и среди здоровых людей. Хрустящие и щелкающие звуки при сгибании ног в коленях у здоровых людей свидетельствуют о слабости связочного аппарата или чрезмерной подвижности сустава. Никаких болевых ощущений человек при этом не испытывает.
Хруст и щелчки при артрозе звучат резко и сопровождаются болью. Этот симптом свидетельствует о том, что болезнь перешла на 2 или даже на 3 стадию.
Нарушение подвижности
Нарушение подвижности наступает на последней стадии заболевания. Ногу невозможно ни согнуть, ни разогнуть. Она гнется только под углом 90°. Каждое движение дается с большим усилием и сопровождается сильной болью. На этой стадии колено может уже быть неподвижным. Пациенты нередко передвигаются на полусогнутых ногах.
Деформирование сустава
Одновременно с нарушением подвижности проявляется и деформация сустава. На последней стадии она хорошо визуализируется. На начальной стадии колено выглядит припухшим, но его форма сохраняется.
Причины деформирующего артроза
К причинам, вызывающим гонартроз, относятся:
- Травмы коленного сустава в виде повреждения мениска, вывиха, перелома. Такие травмы характерны для молодежи, активно занимающейся спортом. При подобных повреждениях нога перестает сгибаться в колене. Чтобы вылечить сустав, вернуть ему подвижность, колено необходимо зафиксировать на некоторое время. Но пока оно находится в таком положении, нарушается кровообращение, что впоследствии и станет причиной развития гонартроза. Если в процессе лечения придется удалить мениск, вероятность развития заболевания составляет 90%.
- Повышенные физические нагрузки. Спортивные нагрузки должны соответствовать возрасту. Часто бывает так, что люди, которым давно за 40 и даже за 50 лет, пытаются тренироваться по тем же схемам, что и в молодости. Однако ни о какой пользе речи и быть не может. С возрастом хрящевая ткань утончается и становится более уязвимой. Поэтому даже если человек не сломает и не вывихнет сустав, то перегрузка сделает свое дело: хрящевая ткань будет изнашиваться с удвоенной скоростью. Наиболее негативное влияние на суставы коленей оказывают приседания и бег по асфальту.
- Избыточный вес. Эта причина косвенная. Ожирение не приводит к развитию артроза, но тяжесть, которую постоянно испытывают на себе коленные суставы и мениски, в большинстве случаев приводит к их травмированию. Такие повреждения у тучных людей заживают долго и тяжело, но все равно заканчиваются развитием гонартроза. Худший вариант — когда избыточный вес сочетается с варикозом нижних конечностей. В этом случае у пациента наибольшие шансы получить самую тяжелую форму заболевания.
- Слабый связочный аппарат. Это явление выражается в слишком высокой подвижности связок. Человек отличается повышенной гибкостью и может легко и безболезненно выполнять упражнения на растяжку мышц и связок. Но такие упражнения часто приводят к неощутимым микротравмам, которые со временем обязательно приведут к развитию артроза.
- Заболевания суставов. Артрит (воспаление) суставов (реактивный, ревматоидный, псориатический) также приводит к развитию артроза. Воспалительные процессы способствуют накоплению жидкости в суставе и образованию опухоли. Подобные процессы разрушительно влияют на хрящевую ткань, чем и вызывают артроз.
- Нарушение обменных процессов. В результате этого отклонения суставы не получают необходимые микроэлементы, в частности кальций, что крайне негативно сказывается на тканях хрящей и костей.
Диагностирование
Диагностику гонартроза производят при помощи рентгенологического обследования коленного сустава и лабораторного исследования анализа крови. Повышенный показатель СОЭ в анализе крови указывает на наличие воспалительного процесса в организме. При помощи рентгеновского снимка можно рассмотреть, какие изменения произошли в суставе, и диагностировать стадию развития заболевания.
Степени, виды и механизм развития
Выделяют 3 степени заболевания.
Легкая (1 степень). На этой стадии хрящ только начинает разрушаться. Но т.к. он не имеет ни сосудов, ни нервных окончаний, болевой синдром практически отсутствует и может проявиться только в результате слишком большой физической нагрузки или в случае максимального разгибания сустава. Только на рентгеновском снимке будут различимы некоторые изменения в виде незначительного сужения суставной щели и мелких отростков костной ткани — остеофитов. На этой стадии заболевание можно определить лишь случайно, но если это произойдет, то болезнь хорошо поддается лечению.
Средняя (2 степень). На этой стадии разрушение хряща продолжается: он становится рыхлым, отслаивается от кости в виде чешуек. Попадая в суставную щель, эти частицы начинают механически воздействовать на синовиальную оболочку и поверхности сустава, стирая хрящевую ткань. Суставная оболочка воспаляется, выделяет большее количество жидкости, отчего хрящ еще сильнее разрушается. Сустав становится горячим и отекает.
Этот процесс сопровождается болевыми ощущениями, на которые сложно не обращать внимание. Боли становятся постоянными, проявляются не только при движении, но и в состоянии покоя, усиливаются в утренние и вечерние часы. Движения затрудняются и замедляются, в колене появляется резкий хруст или щелчки, визуализируется деформация, ощупывание доставляет боль. На рентгеновском снимке видно сильное сужение щели, деформацию сустава и кости и осложнения в виде разросшихся остеофитов.
Тяжелая (3 стадия). На этой стадии поражения сустава необратимы. Из-под разрушенного хряща появляется кость, в которой тоже происходит нарушение кровообращения. Чрезмерное количество синовиальной жидкости изменяет форму колена. Ситуацию ухудшают сильно разросшиеся остеофиты, которые выступают дополнительным деформирующим фактором.
Эта стадия сопровождается нестерпимой постоянной болью, либо движения сустава ограничены, либо он становится полностью неподвижным. Ходьба практически невозможна. На снимке рентгена видны разросшиеся остеофиты, стертый хрящ, разрушенные мениски и связки.
Способы комплексного лечения
Терапия артроза требует комплексного системного подхода. Народные средства и большой ассортимент рекламируемых мазей и кремов могут на время снять болевой синдром, но заболевание не вылечат. Лечением должны заниматься специалисты ортопедического направления по индивидуально подобранным схемам.
Методы лечения гонартроза делятся на 2 группы:
- консервативные;
- хирургические.
Медикаментозные препараты
Лекарственные препараты при артрозе применяют для:
- снятия болевого синдрома, воспаления, отечности;
- восстановления обмена веществ;
- активизации процесса восстановления хрящевой ткани.
Чаще всего используют:
- мази, таблетки и инъекции НПВС (Диклофенак, Нимесулид, Пироксикам);
- инъекции глюкокортикостероидов (Кеналог, Гидрокортизон);
- инъекции анестетиков (Лидокаин, Новокаин, Тримекаин);
- таблетки хондропротекторов (Дона, Хондроитин, Хондролон, Терафлекс, Структум).
Инъекции вводят в сустав. Хондропротекторы —лекарственные препараты, предназначенные для регенерации костной ткани: они блокируют действие ферментов, разрушающих хрящ, и участвуют в построении новых клеток хрящевой и костной тканей. Эти препараты принимают курсами по 3–6 месяцев.
Физиопроцедуры
Физиопроцедуры призваны:
- снимать болевые ощущения, отеки;
- улучшать обменные процессы в пораженном суставе;
- сохранять подвижность сустава.
Существует множество физиотерапевтических методов лечения патологий сустава колена:
- Ударно–волновая терапия. Каждая процедура длится 30–40 минут. В зависимости от тяжести заболевания курс может составлять от 4 до 10 процедур. Компактный излучатель осуществляет местное волновое воздействие, в результате которого: разбиваются солевые отложения; рассасываются фиброзные образования; повышается эластичность связок; улучшается кровоток; снимается воспаление.
- Миостимуляция — процедура, позволяющая снять спазмы и не допустить атрофию мышц вокруг пораженного колена при помощи электроимпульсов.
- Фонофорез — комплексный метод, использующий мазь с выраженным противовоспалительным эффектом (чаще всего это Гидрокортизон) и ультразвук. В данном случае ультразвук способствует более быстрому всасыванию лекарственного вещества.
- Ванны с использованием скипидара, радона или сероводорода. Они обладают сильным обезболивающим и противовоспалительным эффектами.
- Иглотерапия. В случае если артроз не сильно запущен, этот метод может помочь снять боль и отеки, за счет чего и восстановить подвижность сустава.
ЛФК
Лечебная физкультура необходима для сохранения подвижности сустава, предотвращения застойных явлений и атрофии мышц. Специальный комплекс выполняют ежедневно по 3–4 раза. Первую серию необходимо делать утром, не вставая с постели. Тренировку суставов можно проводить при помощи специальных тренажеров, например велотренажера.
Курс мануальной терапии
После лечебной физкультуры полезно посещать сеансы мануальной терапии, в ходе которых специалист проводит манипуляции, направленные на разработку сустава в комплексе с массажными движениями. Курс составляет 5–10 процедур.
Народные средства
Методы народной медицины являются высокоэффективным способом лечения артроза суставов на начальных стадиях и хорошо снимают болевые ощущения, если заболевание находится на поздних стадиях. Наиболее популярными и эффективными являются такие средства, как:
- примочка из отвара одуванчика;
- растирка из корня девясила, настоянного на спирту;
- примочка из сока капусты;
- компресс из овсяных хлопьев;
- компресс из кефира и яичной скорлупы;
- растирка, приготовленная из меда, глицерина, спирта и йода;
- хвойные ванны (общие);
- компресс с луковым отваром;
- ванны для ног с сенной трухой.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство направлено уже не на снятие боли и иных симптомов заболевания, а на устранение их причин в случаях, когда другие средства не помогают. К таким оперативным методам относят:
- Пункцию, при помощи которой производят откачивание жидкости из полости сустава. Эта операция относится к малоинвазивным щадящим методам, проводится амбулаторно и не требует госпитализации. В результате удаления избыточной жидкости: уходит отек; снижается давление на сустав; уменьшается воспаление, в результате чего уходит и боль; восстанавливается подвижность.
- Артроскопию — операцию, направленную на очищение сустава от осколков разрушенных хрящей. Операцию проводят в стационаре методом эндоскопии под наблюдением при помощи микровидеокамеры. Эта операция считается легкой, хорошо переносится пациентами и не требует долгого восстановления.
- Околосуставную остеотомию. Классическая операция, в ходе которой колено распиливают, убирают признаки деформации, придавая ему правильную форму, затем изменения фиксируют при помощи металлических пластин и аппарата Илизарова. Процесс реабилитации занимает несколько месяцев.
- Эндопротезирование. Эта операция проводится в случае, когда восстановить сустав колена невозможно. Его просто заменяют на искусственный, сделанный из биосовместимой титановой конструкции. Такая операция позволяет пациенту вернуться к нормальной жизни, даже имея 3 стадию заболевания, но период восстановления длится не менее года.
Диета
При лечении артроза из рациона необходимо исключить:
- свинину и говядину (слишком жирны);
- виноград и бананы (слишком калорийны);
- апельсины и лимоны;
- томаты, болгарский перец, белокочанную капусту;
- сладкие газированные напитки;
- полуфабрикаты;
- жирные продукты;
- шоколад;
- кондитерские изделия.
Диету следует составить из таких продуктов питания, как:
- мясо курицы, индюка, кролика, запеченное в духовке;
- бобовые (горох, фасоль);
- орехи (миндаль, кешью);
- морепродукты;
- нежирные молочные продукты (сыр, кефир, творог);
- фруктовое желе;
- каши;
- зелень;
- овощи и фрукты.
Противопоказания при заболевании
Дегенеративные изменения в коленном суставе, протекающие при гонартрозе, накладывают на жизнь пациента некоторые ограничения. Однако только таким образом, отказавшись от некоторых привычных вещей, можно сдерживать развитие заболевания и избегать длительных болевых ощущений. Противопоказания распространяются на занятия спортом, режим питания, модную обувь.
При гонартрозе занятия спортом не запрещены и даже желательны, т. к. сустав должен работать. Однако выполнять движения необходимо сидя или лежа, не допуская боли в суставе. Все упражнения, являющиеся ударными или осевыми, попадают под запрет. К ним относятся:
- бег;
- приседания с грузом или без, тяги и жимы;
- аэробика;
- прыжки;
- асимметричные упражнения.
В последнем случае имеется в виду, что избегать следует упражнений, например, на бицепс или трицепс, выполняемых с гантелей в руке. Такая асимметрия перегружает суставы коленей.
При гонартрозе противопоказан массаж самого колена. Механическое воздействие на пораженный сустав приведет к раздражению и обострению воспалительного процесса.
Лишний вес является отягощающим фактором протекания заболевания: коленный сустав испытывает повышенную нагрузку на фоне нарушенного обмена веществ. Но если сесть на жесткую низкоуглеводную, вегетарианскую или монодиету, состоящую только из кефира или гречки, то состояние суставов может резко ухудшиться, т. к. организм перестанет получать необходимые микроэлементы, и хрящ не сможет восстанавливаться.
Поэтому жесткие диеты являются противопоказанием при гонартрозе.
Неустойчивая походка повышает опасность воспаления и повреждения суставов коленей. Поэтому при данном диагнозе в разряд запрещенных попадает обувь:
- на тонких высоких каблуках;
- чересчур узкая, давящая на подъеме;
- с неэластичной подошвой;
- большего размера.
При артрозе вредны фиксированные позы, при которых нарушается кровообращение в ногах (ноги затекают). Поэтому при данном диагнозе противопоказана любая мебель, на которой в положении сидя у пациента колени находятся выше бедер (низкие диваны, кресла и т.д.).
Чем опасен дефартроз колена?
Если не лечить деформирующий артроз, то со временем нога перестанет гнуться в колене, затем больное место деформируется и будет доставлять как эстетический, так и физический дискомфорт, и на последней стадии конечность полностью потеряет работоспособность и возможность двигаться. Человек превратится в инвалида.
Профилактика
Регулярно проводимые профилактические мероприятия позволят пациенту поддерживать коленные суставы, не допуская ухудшения заболевания, а также избегать обострений. Сбалансированное питание и умеренные физически нагрузки должны стать образом жизни. Не реже 1 раза в год (а по возможности и 2-3 раза) необходимо проводить комплекс мероприятий, включающих курсы:
- физиопроцедур;
- массажей;
- грязевых ванн;
- лечебной физкультуры.
Эффективной дополнительной профилактической мерой может стать смена обстановки, прогулки на свежем воздухе, мероприятия, снимающие стрессовые нагрузки.
Заключение
Защитить себя от гонартроза можно, сочетая правильное питание с дозированными физическими нагрузками, а находясь в группе риска, необходимо регулярно проходить медосмотры.
Источник