Артротомия по войно ясенецкому коленного сустава

Артротомия по войно ясенецкому коленного сустава

Резекция по Лангенбеку. Производят послойный разрез мягких тканей от середины расстояния между задней верхней подвздошной остью и верхушкой большого вертела к заднему краю его на 5-6 см ниже верхушки. Осторожно рассекают собственную фасцию, тупым инструментом разъединяют волокна большой ягодичной мышцы и подходят к промежутку между средней ягодичной и грушевидной мышцами, через который проникают к капсуле тазобедренного сустава. Т-образным разрезом вскрывают капсулу сустава, обнажают шейку бедренной кости и поворотом бедра кнутри создают условия для рассечения связки головки бедра, натянутой между головкой и вертлужной впадиной. После этого удается, ротируя конечность кнаружи, вывихнуть головку бедренной кости. Измененную часть головки отпиливают пилой Джильи, а пораженные участки вертлужной впадины удаляют кусачками, острой ложкой, сбивают долотом. После резекции вправляют остатки головки (или шейки) бедра в вертлужную впадину и сшивают края разреза суставной капсулы. Рану послойно зашивают, конечность фиксируют в гипсовой повязке в положении отведения под углом 10° и сгибания бедра под углом 160-170°.

операции на коленном суставе :

Пункция. Производят пункцию на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1—2 см. Если пунктируют сверху снаружи, иглу направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра (рис. 180).
Артротомия по Войно-Ясенецкому. Вскрытие коленного сустава производят четырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив на 1-2 см и заходя кверху на 5-6 см выше его основания, а книзу — до его середины рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем по желобоватому зонду рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. . Из медиального парапателлярного разреза проводят путовчатый зонд, которым выпячивают суставную сумку в промежутке между сухожилием большой_ггриводящей и портняжной мышцами. Продольным задне-медиаль-ным разрезом над выпячивающимся зондом вскрывают послойно задний верхний медиальный заворот коленного сустава.
.: Задне-латеральный разрез: проводят на 0,54 см кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжением малой берцовой кости,» с горизонталью, проведенной через верхушку надколенника: обнажается промежуток между латеральной боковой связкой и сухожилием двуглавой мышцы бедра. Через этот промежуток проникают к латеральной головке икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обнажают суставную сумку, которую оттягивают в складку и вскрывают.
Через все разрезы вводят дренажные трубки, окутанные марлевыми тампонами, смоченными раствором антибиотика. Для лучшего оттока гноя приподнятую ногу укладывают в полусогнутом положении.
Для предупреждения преждевременного закрытия ар-тротомических разрезов края сумки могут быть под-пи (ты к коже (рис. 181).
Резекция коленного сустава. Положение больного на спине, нога согнута под прямым углом.
Резекция сустава по Текстору. Дугообразным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на
передней поверхности коленного сустава соединяют задние края внутреннего и наружного мыщелков бедра, проходя на 1_ см_ниже бугристости болыпеберцовой кости. Выше бугристости обнажают и поперечно рассекают связку надколенника, вскрывают сумку сустава и лоскут мягких^гканей с надколенником отворачивают кверху: обнажаются все кости, образующие коленный сустав. Измененные участки хряща и костей спиливают, удаляют долотом, кусачками, острой ложкой. Лоскут возвращают на место, рану послойно ушивают, оставляя в углах раны резиновые выпуксники. Конечность фиксируют в положении небольшого сгибания в коленном суставе и отведения в тазобедренном суставе.
Экономная внекапсульная резекция по Корневу. Кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию рассекают разрезом Текстора (рис. 182). После рассечения связки надколенника и фиброзного слоя-су ставной капсулы до синовиальной оболочки надколенник распиливают во фронтальной плоскости, не повреждая синовиальной оболочки. Переднюю часть надколенника вместе с сухо-

180.Пункция коленного сустава.

а- места пункции верхних и нижних заворотов сумки коленного сустава; б — техника пункции верхнего наружного заворота.

Артротомия по войно ясенецкому коленного сустава

Исходя из этиологии развития болезней, вскрытию и дренированию задних отделов коленного сустава придается большое значение. В. Ф. Войно-Ясенецкий считает необходимым вскрывать и дренировать задний отдел сустава как можно раньше. Оба задних заворота вскрывают из отдельных боковых разрезов.

Двумя параллельными разрезами длиной 7—8 см, которые начинают на границе верхнего полюса передневерхнего заворота, рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, обнажают верхний заворот сустава, который вскрывают с двух сторон параллельными разрезами, удаляют гной и дренируют хлорвиниловой трубкой с несколькими боковыми отверстиями, которую проводят в поперечном направлении. Кнутри от собственной связки надколенника на уровне суставной щели делают небольшой разрез и вскрывают сустав. Ногу сгибают в коленном суставе и слегка изогнутый длинный пуговчатый зонд вводят в разрез и через боковую щель сустава, параллельно мыщелку бедра продвигают кзади в задневнутренний заворот. Суставную капсулу и кожу выпячивают зондом в промежутке между сухожилиями большой приводящей мышцы бедра и портняжной мышцей, что соответствует проекции задневнутреннего заворота. Над пальпируемой пуговкой зонда рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную фасцию бедра, расслаивают жировую клетчатку подколенной ямки и вскрывают. Удаляют гной и вводят дренажную трубку из плотноэластического материала.

Задненаружный заворот расположен между широкой фасции и сухожилием двуглавой мышцы. Для вскрытия этого заворота В. Ф. Войно-Ясенецкий предложил специальные ориентирные линии. Ось малоберцовой кости продолжают кверху, при согнутом под прямым углом колене опускают на линию перпендикуляр от нижнего полюса надколенника. В точке пересечения этих линий остроконечным скальпелем, введенным на глубину 0,5—1 см, вскрывают и дренируют его полость трубкой.

Что такое артротомия коленного сустава: техники операции

Артротомия коленного сустава – тактика оперативного вмешательства, при которой суставная капсула рассекается с целью обнажения (вскрытия) полости сочленения. В некоторых источниках такую технику хирургии называют капсулотомией. Методика позволяет широко открыть сустав и произвести его тщательную санацию вместе с необходимыми лечебными манипуляциями. Манипуляции могут заключаться в эвакуации из колена патологической жидкости, дренировании, удалении инородных тел и свободных костно-хрящевых фрагментов, резекции нежизнеспособных тканей, введении медикаментов и пр.

Артротомию в хирургической практике сегодня используют в крайних случаях, так как она отличается высокой операционной агрессией. К тому же, современная ортопедия преимущественно базируется на малоинвазивных принципах восстановления функций самого крупного, сложного по строению сочленения человека. Со многими задачами успешно справляется щадящая лечебно-диагностическая процедура артроскопия, которая делается через маленькие проколы на колене. Однако для выполнения объемных вмешательств, как, к примеру, удаление сустава и установка протеза, малый артроскопический доступ не подойдет. Поэтому в некоторых ситуациях артротомии нет альтернативы.

Она может быть использована как самостоятельная процедура или выступать начальным этапом какой-нибудь сложной ортопедической операции.

При артротомии специалист старается максимально сохранить связочный сгибательно-разгибательный аппарат колена, насколько это возможно. Часто без пересечения связок не обойтись, но это делается очень экономно, чтобы сильно не нарушить стабилизацию коленного сустава.

Показания к операции

В подобном радикальном вмешательстве часто возникает необходимость при наличии:

• внутрисуставного нагноения при локальном туберкулезе, артрите;
• сильного воспаления с объемным скоплением жидкости;
• тяжелых посттравматических гемартрозов;
• суставной мыши (осколков хряща, кости, плотного фибринового сгустка);
• полного отрыва или раздробленности мениска;
• серьезных ранений с проникновением в сустав;
• врожденных пороков сочленения;
• костных вывихов, требующих внутреннего вправления;
• переломов костей, образующих сустав;
• аваскулярных остеонекрозов;
• различной этиологии прогрессирующих новообразований;
• гонартрозов и анкилозов запущенных форм (после артротомии выполняют артропластику или артролиз).

Вопрос о надобности проведения травматической операции решается индивидуально. Иногда, но только если клиническая картина позволяет, сначала пробуют лечить пораженный сегмент консервативно. Например, производят пункции при скопившейся жидкости, уколы нужных лекарств внутрь сустава асептического или метаболического действия и так далее. Неэффективность безоперационной терапии, невозможность выполнить артроскопию служат поводом для назначения артротомии коленного сустава.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям, запрещающим задействовать соответствующую технологию, относятся:

• выраженный тромбофлебит нижних конечностей;
• серьезные проблемы со свертываемостью крови;
• хронические патологии в острой фазе;
• активные инфекции в любых других зонах организма (носоглотка, мочевой пузырь и др.);
• серьезные нарушения со стороны сердечной и легочной систем.

Виды вмешательства

Виды оперативного вмешательства различаются по технике выполнения разрезов. В ортопедии колена артротомия основывается на 3 традиционных доступах:

• передний внутренний/наружный парапателлярный (по Олье, Лангенбеку);
• поперечный (по Текстору);
• заднебоковой (по Войно-Ясенецкому);

Существует еще один принцип создания доступа, в котором совмещены достоинства типичных методик. Это – паракондилярная артротомия (по Корневу), позволяющая с обеих сторон широко обнажать свод верхнего заворота, полость сустава по всей линии суставной щели и две заднебоковые камеры. Разрез по Корневу открывает доступ до всех потенциально опасных зон, где часто при патологических процессах концентрируется и задерживается гной, выпот, кровь. Безусловно, какую рациональнее всего применить технику, врач определит лишь на основании достоверных результатов диагностики о точной локализации патологического очага.

Подготовка к операции вскрытия

Травматичный хирургический сеанс требует конкретного обезболивания, поэтому основной вид наркоза – общий. Если по состоянию здоровья общий наркоз противопоказан, рассматривается вопрос о проведении манипуляций под регионарной спинномозговой или эпидуральной анестезией. После предоперационного осмотра ортопеда и консультации анестезиолога пациент направляется на прохождение таких обязательных лабораторных анализов, как:

• биохимическое исследование крови;
• клиническое обследование мочи;
• анализ на сифилис (RW);
• тест на гепатит;
• анализ на ВИЧ и СПИД;
• коагулограмма.

Плановой процедуре всегда предшествует своеобразная подготовка операционного поля и всей ноги в течение 5 суток, которая подразумевает:

• многократное мытье конечности мылом;
• обмывание разбавленным нашатырным спиртом;
• местное наложение асептического повязочного материала на ночь.

При внутрисуставных гнойных затеках артротомию должны осуществлять на фоне уже начатого курса антибиотикотерапии. Его рекомендует исключительно специалист с учетом выполненной пробы на сопротивляемость патогенной среды к антибактериальному составу.

За несколько дней больной обходит некоторых узкопрофильных специалистов (терапевта, кардиолога, фтизиатра и пр.). Обязательно прохождение врачей, специализирующихся на сопутствующих хронических заболеваниях: эндокринолога посещают диабетики, нефролога люди с болезнями почек и т. д.

Прием пищи и воды отменяется за 12 часов до начала операции. Непосредственно перед артротомией будет поставлена очистительная клизма.

Методика проведения артротомии колена

Как мы уже сказали, артротомия ориентируется на нескольких тактиках обнажения сочленения. Поэтому попробуем изложить вкратце суть каждой методики.

1. Передняя парапателлярная капсулотомия. Начало кожного разреза – над коленной чашечкой, примерно на расстоянии 8 см от нее, в месте соединения наружной мышцы бедра и сухожилия квадрицепса. С этой точки кожу рассекают вниз, следуя скальпелем по внешней линии надколенника. Заканчивается разрез на 20 мм ниже большеберцовой бугристости. После того, как хирург рассечет гиподерму и фасции по заданной траектории, производится вскрытие фиброзного слоя и синовиальной капсулы. Далее осуществляются необходимые манипуляции. Такая техника нечасто используются, поскольку сопряжена высокими рисками травмирования общего малоберцового нерва.
2. Поперечный способ по Текстору. Осуществляется более широкий разрез в виде подковы, охватывающий обе стороны сустава. В ходе его реализации пересекают собственную связку коленной чашечки и рассекают связки по боковым поверхностям сочленения. Из положения полусогнутого колена на 6 см выше надколенника выполняется двухсторонний разрез. Его ведут вниз по концевым структурам сухожилия прямой бедренной мышцы и сбоку от коленной чашечки. Достигнув нижнего полюса надколенника, разрез продолжают по округлому выступу мыщелка до места прикрепления коллатеральных связок. U-образным разрезом рассекаются кожные покровы и фиброзная суставная оболочка до синовиальной мембраны. Синовиальная мембрана подвергается рассечению парапателлярно, после чего верхний заворот вскрывается. Ретрокондилярно (вниз и кзади) рассекается капсула в совокупности с задними заворотами. Дальше приступают к основным лечебным действиям, обычно они предполагают масштабную резекцию сустава.
3. Заднебоковая артротомия. Используется чаще при гнойных поражениях (гонитах, эпиемах) сустава. Костно-хрящевое соединение вскрывается при помощи 4-х разрезов. Сначала делаются два передних парапателлярных разреза, параллельно с двух сторон надколенника. Затем совершают вскрытие задних заворотов двумя продольно-боковыми разрезами. В заднемедиальный заворот проникают между мыщелком бедра и внутренней головкой икроножной мышцы, в заднелатеральный – через разрез над сухожилием бицепса бедра. Соблюдая строго схему процесса оперирования, специалист производит откачивание гноя, введение и установку дренажных систем.

Оперативные вмешательства завершают тщательным гемостазом. Рассеченные участки синовиальной оболочки, мягких структур послойно ушиваются кетгутовыми нитями. Кожные края сшиваются шовным материалом из шелка. В конце ногу в правильной позиции иммобилизируют гипсовой повязкой. В наложенном гипсе прорезается «окно», через него будет происходить обработка и перевязка операционной раны.

Возможные сложности и проблемы

Все виды артротомий коленных суставов, как любые глубокие вторжения в анатомические отделы организма, могут вызвать осложнения. Хоть и не так часто, но последствия возникают у некоторых пациентов, к ним относят:

• развитие инфекционных процессов в раневой зоне;
• травмирование инструментами нервно-сосудистых образований;
• формирование тромба в венах конечности (флеботромбоз);
• отрыв и миграция тромбозного сгустка с закупоркой легочной артерии;
• синдром рефлекторной дистрофии (болевая реакция на обширную инвазию);
• воспаление синовиальной оболочки со скоплением выпота;
• кровоизлияние в коленный сустав;
• аллергия на примененный наркоз.

Основы реабилитации

Реабилитация после коленной артротомии – достаточно долгий процесс, так как операция относится к вмешательству средней сложности. На полное восстановление уходит от 2 техникамесяцев до полугода. На ранних этапах каждый пациент получает интенсивное лечение антибиотиками против инфицирования раны, сильными противовоспалительными средствами от боли и отеков. Назначается терапия сосудистыми препаратами для профилактики тромбозов.

На сроки иммобилизации конечности влияет тип заболевания, при котором потребовалось подобное вмешательство. Наиболее продолжительный срок отмечается, если процедуру задействовали в целях устранения гноеродной микрофлоры в колене. Самой короткой иммобилизация конечности будет после резекции мениска, ликвидации контрактуры, вывиха и прочих патологий, не сопряженных гнойными явлениями.

Чтобы восстановить функции прооперированной области и предотвратить мышечную атрофию как можно раньше включаются занятия ЛФК. Поначалу тренировки базируются на примитивных пассивных упражнениях (сокращение мышц ягодиц, бедер, вращение стопами и т. д.), которые выполняют в постели. По мере восстановления переходят к более активной разработке ноги с упражнениями на сгибание-разгибание колена. Постепенно к лечебной физкультуре добавляют механотерапию, физиотерапию (магнитотерапия, ультразвук и пр.), лечебно-минеральные ванны, парафино-озокеритовые аппликации, массаж.

Добавить комментарий Отменить ответ

Источники: https://www.studmed.ru/oxta/241.html, https://www.hyrurg.com/index.php?option=com_content&view=article&id=980:2011-01-17-18-25-47&catid=10:2010-12-27-20-26-48&Itemid=11, https://msk-artusmed.ru/artrotomiya-kolennogo-sustava-tehniki-operatsii/