Артротомия локтевого сустава по кохеру
Операцию чаще всего выполняют как доступ к локтевому суставу при оперативном лечении внутрисуставных переломов костей образующих этот сустав, резекции, артродезе сустава, ранениях. Реже как самостоятельное оперативное вмешательство (например, при гнойном артрите локтевого сустава).
Рассмотрим доступы к локтевому суставу.
Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу.
Разрез длиной 12 см проходит по заднесрединной линии плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым кнаружи, что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют поднад- костнично.
Задний доступ по Кемпбеллу.
Выполняют слегка изогнутый разрез кожи, затем из ано- невроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, основание которого расположено у локтевого отростка. После отведения лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают продольно. При этом открывается широкий доступ к задней поверхности локтевого сустава.
Задний трансолекрановый доступ.
Доступ описал Кисселъблаум (1952). Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть — на 2-3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи и апоневроза осторожно выделяют локтевой нерв. Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон локтевого отростка рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локтевой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мышцами отводят проксимально.
Наружный доступ.
Обнажают вершину латерального надмыщелка, затем отыскивают щель между трехглавой и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой мышцей спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край плечевой кости. Действовать следует осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Сухожилия мышц предплечья отводит дистально, после чего обнажают капсулу локтевого сустава.
Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву-Шестерне.
Разрез мягких тканей начинают на 6-8 см проксимальнее локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы. На уровне локтевого сустава разрез проводят по 136
контуру разгибателей кисти. Мышцы тупо разводят и проникают до плечевой кости. Долотом отсекают наружный надмыщелок плечевой кости. Этот фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему мышцами смещают кнаружи. При этом вместе с мягкими тканями смещается и глубокая ветвь лучевого нерва, срединный нерв и локтевая артерия. Открывается широкий доступ к головке лучевой кости, лучевой вырезке локтевой кости. Завершают операцию остеосинтезом наружного надмыщелка плеча винтом Тер-Егизаро- ва.
Передний доступ.
Разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы, начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на 8-10 см. Мышцы предплечья тупо разводят, отыскивают лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку. Затем обнажают супинатор, отводят его и круглый пронатор с общим разгибателем пальцев, обнажают капсулу сустава.
Передненаружный доступ.
Разрез начинают на расстоянии 5 см над наружным надмы- щелком, ведут по переднему краю плечелучевой мышцы и затем книзу на 10 см, обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены пересекают между лигатурами. Между мышцами проникают тупо внутрь, причем плечелучевую мышцу отводят кнаружи, а плечевую кнутри, пока не дойдут до плечевой кости. На дне раны находится лучевой нерв. Его следует обнажить и отвести резиновой держалкой. Затем рассекают надкостницу по ходу наружного края плечевой мышцы, который поднимают и отводят вместе с надкостницей. При этом обнажается передненаружная часть капсулы локтевого сустава. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости. Доступ довольно травматичен.
Внутренний чрезнадмыщелковый доступ.
Разрез на протяжении 5 см в проксимальном и дистальном направлении от внутреннего надмыщелка. Локтевой нерв освобождают и отводят кнаружи. Надмыщелок отсекают и отводят книзу и кнаружи. Капсулу сустава вместе с волокнами мышц — сгибателей кисти и пальцев — смещают кнаружи и книзу. При этом обнажается дистальный отдел плечевой кости. Доступ позволяет сместить локтевую артерию и срединный нерв, не обнажая их. После операции требуется остеосинтез отсеченного внутреннего надмыщелка.
Доступ к головке лучевой кости.
Разрез начинают со стороны наружного надмыщелка плечевой кости и ведут косо вниз и кнутри. Разрез кожи длиной 10см проводят от локтевого отростка по гребню локтевой кости. После рассечения поверхностных слоев с медиальной стороны открываются волокна локтевой мышцы. С другой стороны расположены волокна локтевого разгибателя запястья и супинатора. Их отделяют субпериостально и отводят кнаружи. Капсулу сустава рассекают продольно и обнажают головку лучевой кости.
Доступ к головке лучевой кости по Каплану.
Разрез ведут по латеральной стороне локтевой области, начиная на 2,5 см выше надмыщелка, разрез ведут вниз, на 5 см ниже уровня локтевого сустава. Затем проникают между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья, который отводят в латеральном направлении. Глубокую ветвь лучевого нерва берут на держалку. Капсулу сустава вскрывают непосредственно проксимальнее супинатора. В результате открывается доступ к головке лучевой кости. Доступ применяют при необходимости выполнения ревизии глубокой ветви лучевого нерва наряду с вмешательство на головке лучевой кости.
Источник
Техника заднего доступа к локтевому суставу
В этой и следующих статьях на сайте четыре доступа к локтевому суставу: задний доступ в трех вариантах, латеральный, медиальный и передний доступ.
Для небольших вмешательств можно выбрать латеральный и медиальный, в отдельных случаях также передний.
Для больших вмешательств лучше всего подходит задний доступ, дающий обзор всей дорсальной стороны локтевого сустава.
а) Основные показания:
• Переломы
• Псевдоартрозы
• Посттравматические нарушения положения
• Протезирование
Доступ локтевому суставу (правая сторона). Разрез кожи.
б) Положение пациента и разрез для заднего доступа к локтевому суставу. Пациент лежит на животе с подушкой под грудью. После наложения жгута (факультативно) руку укрывают с возможностью свободного перемещения и в положении отведения кладут на боковой столик или опору для предплечья. Столик не должен быть слишком длинным, чтобы во время операции можно было сгибать локоть на 90°.
Разрез кожи начинается на 10 см проксимальнее вершины локтевого отростка и проходит лучеобразно по дуге рядом с локтевым отростком на 10 см дорсальнее вершины над задним краем локтя. После рассечения подкожного слоя идентифицируют локтевой нерв и места выхода из треглавой мышцы, выделяют по дальнейшему прохождению через борозду локтевого нерва и отводят в сторону.
в) Паратрипицитальный доступ. Доступ применяется при внесуставных переломах.
Медиальнее и латеральнее трехглавой мышцы формируется окно к плечевой кости и мышцы отодвигаются распатором.
Затем треглавую мышцу мобилизуют медиально от локтевого отростка и латерально к локтевой мышце.
При методе по Bryan и Morrey вначале мобилизуют трехглавую мышцу и примерно на 6 см рассекают входящую в суставную капсулу фасцию предплечья. При сгибании локтя на 30° обе структуры с помощью распатора отодвигают, начиная с середины, в латеральном направлении от локтевого отростка.
Паратриципитальный доступ медиальнее и латеральнее трехглавой мышцы.
Идентифицируют и берут на лигатуру локтевой нерв.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
4. Сгибатели предплечья
5. Фасция предплечья
Паратриципитальный доступ к медиальному надмыщелку плечевой кости.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевая мышца
4. Сгибатели предплечья
5. Локтевой нерв
Паратриципитальный доступ к латеральному надмыщелку плечевой кости.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевая мышца
4. Сгибатели предплечья
5. Локтевой нерв
Рассечение фасции предплечья по Bryan и Morrey.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевая мышца
4. Сгибатели предплечья
5. Локтевой нерв
Отведение трехглавой мышцы и фасции предплечья от локтевого отростка с медиальным началом по Bryan и Morrey.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевая мышца
4. Сгибатели предплечья
5. Локтевой нерв
г) Прямое рассечение трехглавой мышцы. Общее сухожилие трехглавой мышцы рассекают продольно посредине примерно на 10 см проксимальнее локтевого отростка до его вершины и тупо раздвигают мышцы. С помощью распатора выполняется удаление суставной капсулы. При этом достигается хороший обзор дистальной части плечевой кости.
д) Остеотомия локтевого сустава. Доступ предназначен для лечения переломов дистальной части плеча.
После круговой диссекции локтевого отростка и расширения доступа примерно на 10 см в дистальном направлении до края локтя выполняется подкожное выделение проксимальной части локтевой кости. Дистальнее локтевого отростка надкостницу остро рассекают V-образно, V-образно подпиливают, а затем долотом отделяют локтевой отросток.
Сухожилие трехглавой мышцы с локтевым отростком и прикрепленными дорсальными порциями суставной капсулы отводят проксимально, чтобы получить хороший обзор блока плечевой кости. При дальнейшем сгибании локтя и открытии капсулы в локтевом и лучевом направлении создается возможность для выделения всего периметра блока. Восстановление фиксации локтевого отростка возможно, к примеру, с помощью вытяжения.
е) Расширение доступа. Улучшение внутрисуставного обзора достигается поднадкостничным отделением локтевой мышцы от локтевой кости и пересечением медиальной коллатеральной связки.
Прямое рассечение трехглавой мышцы, рассечение фасции.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
Прямое рассечениетрехглавой мышцы, выделение дистальной части плечевой кости.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
Прямое рассечение трехглавой мышцы, выделение блока (насколько возможно путем сильного сгибания в суставе).
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
V-образная остеотомия локтевого отростка (левая рука).
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
Локтевой отросток поднимается краниально вместе с отделенной трехглавой мышцей.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
4. Медиальный надмыщелок
5. Плечевая кость
Остеосинтеез локтевого отростка с помощью вытяжения.
ж) Ушивание раны. После установки дренажа Редона и вытяжения для остеотомии локтевого отростка выполняется непрерывный шов трехглавой мышцы. Локтевая мышца и отделенные связки восстанавливаются трансоссальными швами.
з) Риски. При диссекции над проксимальной поверхностью локтевой кости возможно повреждение глубокой ветви лучевого нерва.
При выделении медиального мыщелка возникает риск повреждения локтевого нерва. Поэтому рекомендуется выделить нерв примерно на 8 см и взять на шов-держалку. Для этого он идентифицируется проксимально между медиальной головкой трехглавой мышцы и медиальной межмышечной перегородкой (аркада Струзерса), перегородка рассекается. Отсюда нерв отслеживается до аркады Осборна, покрывающей головку плеча и локтевую головку локтевого сгибателя запястья.
Эту аркаду также рассекают. Следует оберегать сопутствующие структуры, особенно двигательную ветвь к локтевому сгибателю запястья.
— Читайте далее «Техника латерального доступа к локтевому суставу»
Источник
Локтевой сустав состоит из 3х суставов: плечелоктевого, плечелучевого, проксимального лучелоктевого.
Связки: локтевая коллатеральная, лучевая коллатеральная, кольцевая связка лучевой кости.
Суставная капсула захватывает все 3 сочленения сустава и прекрепляется к плечевой кости над краем венечной и лучевой ямок ниже надмыщелков и верхнего края локтевой ямки, к локтевой кости – по краю блоковидной и лучевой вырезок к шейке лучевой кости.
Движения: сгибание, разгибание, пронация, супинация.
Пункция:
Показания: гнойный артрит. Пунктируют сзади или снаружи.
При задней: локтевой сустав согнут под прямым углом. Место вкола – точка у верхушки локтевого отростка в середине условной линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки.
Передний (наружный): рукасогнута под углом 135 градусов. Игла выше головки лучевой кости, между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча. Игла проникает в верхний заворот суставной сумки в область локтевой ямки.
Артротомия: при эмпиеме, если нет повреждений костей. Сочетают с иссечением капсулы через заднее-наружный, задневнутренний и задний доступы. По Войно-Ясенецкому: в местах выбухания капсулы рядом с локтевым отростком и сухожилием 3х главой мышцы.
Доступ Олье – задненаружный – отсекают только локтевую мышцу. Разрез на 6-7 см выше условной линии, соединяющей надмыщелки вниз несколько латерально срединной линии, далее через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в сторону медиально, пересекае основание локтевого отростка, и вниз вдоль локтевой кости. Разрез до 12-15 см. При необходимости разрез производят строго через внутренний надмыщелок.
Топография предплечья. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств предплечья. Доступы к лучевой и локтевой артериям и срединному нерву. Разрезы при флегмонах предплечья.
Предплечье – часть верхней конечности, расположенная между локтем и запястьем. Ограничена плоскостью, проведенной на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и на 1 палец выше шиловидного отростка лучевой кости. Лежит между надмыщелками и шиловидными отростками и делится на переднюю и заднюю области.
Скелет: лучевая и локтевая коти, межкостная перепонка.
Суставы: дигитальный и проксимальный лучелоктевой суставы. Движения: пронация и супинация.
Собственная фасция образует удерживатель сгибателей и разгибателей пальцев.
Передняя перегородка: отсуходилия бицепса до фасции супинатора в верхней трети и лучевой кости в ср-й и ниж-й третях предплечья.
Задняя: между разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем запястья.
Мышцы: 4 группы: сгибатели/ разгибатели.
Артерии: лучевая, локтевая.
Вены: подкожная,плечевая.
Нервы: локтевой, лучевой, срединный.
Проекция aр локтевая на внутренний надмыщелок плечевой кости и наружный край гороховидной. A. лучевая – медиальный край сухожилия бицепса к пульсовой точке или на 0,5 см кнтри от шиловидного отростка лучевой кости.
Проекция срединный нерв — на плече – выпулость брюшка бицепса кпереди от проекции нерва, далее по медиальному краю круглого пронатора, далее по средней линии предплечья, в область лучезапястного сустава 0 разрез на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья.
Флегмоны: межмышечная ладонная – по средней линии пространства Пирогова – разрез по Коновелу, межкостно-межмышечная – разрез по Войко-Женецкому, латеральной и медиально паравезальной клетчатки – соответственно названиям.
22 . Топография кисти. Хирургическая анатомия сосудов, нервов, клетчаточных пространств. Разрезы при тендобурситах, подапоневротической, комиссуральной флегмонах ладонной области и флегмонах тыла кисти.
Кисть – дистальная часть верхней конечности.
Границы: горизонтальная плоскость, проведенная на 1 поперечный палец проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Делят на 3 части: запястье, пясть, пальцы кисти.
Скелет: 8 запястных (ладьевидная, полулунная, гороховидная, кость-трапеция, трапециевидная, головчатая, крючковидная и трехгранная), 5 пястных костей и фаланги пальцев.
Суставы: лучезапястный, межзапястный, среднезапястный, запястно-пястный, пястно-фаланговые, межфаланговые.
Фасции: удерживатели сгибателей и разгибателей. Удерживатель сгибателей переходит на ладонь и образует 3 фасциальных ложа: для возвышения большого пальца, возвышение мизинца, поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, разделенных перегородкой на 3 и 5 пястной кости.
Мышцы: мышцы возвышения на 3 и 5 пальце и средняя группа мышц (червеобразные и т.д.).
Сосуды: лучевая и локтевая артерии образуют поверхностную и глубокую дуги ладони.
Иннервация по типу UMRU.
Продольные пучки фасций формируют фиброзные влагалища пальцев кисти, а поперечные ограничивают 3 комиссуральных отверстия, связанных подапоневротической клетчаткой у межпальцевых складок.
Линия разреза в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии, флюктуации. Разрезы по Войно-Ясенецкому, Канавеллу, Излену.
Источник
Локтевой
сустав образован тремя костями —
плечевой, лучевой и локтевой так, что
лучевая и локтевая кости сочленяются
друг с другом и с плечевой на плечевой
кости имеются: 1) с медиальной стороны
— блок (trochlea), которому соответствует
полулунная вырезка на локтевой кости;
2 ) с латеральной стороны — головка
(capitulum humeri), которой соответствует ямка
на головке лучевой кости.
На
локтевой кости имеется incisura radialis,
сочленяющаяся с боковой поверхностью
головки лучевой кости. Таким образом,
получается три сустава — articulatio
humeroulnaris, hurneroradialis и radioulnaris proximalis — с
одной полостью и общей капсулой. Оба
надмыщелка плечевой кости остаются
вне полости сустава. Линия локтевого
сустава проходит на поперечный палец
ниже локтевой складки Epicondylus
lateralis
стоит на 1 см, a
epicondylus
medialis
— на 2 см выше суставной линии. Капсулу
локтевого сустава покрывает спереди
m. brachialis, спереди и снаружи — m.
supinator, сзади— сухожилие, m.
triceps и m.
anconeus. Спереди на уровне головки плечевой
кости к капсуле локтевого сустава
примыкает глубокая ветвь лучевого
нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus
medialis humeri — локтевой нерв. Капсула
сустава сзади менее прочна, чем спереди.
Местами синовиальная оболочка сустава
не доходит до линии прикрепления
фиброзной части капсулы и разворачивается,
переходя на кость. Промежуток между
синовиальной оболочкой и фиброзной
частью капсулы заполнен рыхлой жировой
клетчаткой. В районе луче-локтевого
сустава образуется направленное книзу
мешковидное выпячивание капсулы
(recessus sacciformis), являющееся слабым местом
сустава ввиду недостаточной выраженности
фиброзного слоя капсул. Другое слабое
место представляет задне-верхний отдел
капсулы. Капсулу сустава укрепляют
связки: 1) lig. anulare radii — кольцевидная
связка, охватывающая головку и шейку
лучевой косги: 2 ) lig. collaterale ulnare — от
внутреннего надмыщелка к локтевой
кости; 3) lig collaterale radiale — от наружного
надмыщелка к локтевой кости. В
анатомо-хирургическом отношении полость
локтевого сустава характеризуется
некоторыми особенностями. Одна из них
заключается в том, что из-за сложной
конфигурации суставных концов костей
и тесной связки капсулы с самыми
проксимальными отделами костей
предплечья сообщение между передним
и задним отделом полости сустава
осуществляется посредством узких щелей
в боковых отделах ее. Вследствие этого
при нагноительных процессах в суставе
набухшая синовиальная оболочка
совершенно отделяет переднюю часть
суставной полости от задней, а поэтому
вскрытие сустава с целью его дренирования
должно производиться и спереди, и сзади.
Другая особенность топографии сустава
заключается в том, что задне-верхний
отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия
трехглавой мышцы, местами не покрыт
мышцами и защищен только покровами
локтевой области. Вследствие этого при
гнойных скоплениях в суставе образуются
выпячивания с боков от локтевого
отростка.
ПРОКОЛ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Руку
сгибают в локтевом суставе под прямым
углом. Вкол иглы производят сзади между
латеральным краем olecranon и нижним краем
epicondulus
lateralis humeri, непосредственно над головкой
лучевой кости. Верхний заворот сустава
пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая
иглу вниз и кпереди. Прокол сустава по
медиальному краю olеcranon не применяют
из-за опасности повредить локтевой
нерв.
АРТРОТОМИЯ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Дренирование
локтевого сустава при гнойных воспалениях
затруднено из-за сложности его
конфигурации. Поэтому артротомия
длительное время не находила должного
признания среди хирургов. Однако опыт
хирургов во время Великой Отечественной
войны показал, что правильно выполненная
артротомия локтевого сустава дает
хорошие результаты при лечении гнойных
процессов сустава. Вскрытие его
производят одним или двумя продольными
разрезами, проведенными на середине
расстояния между olecranon и надмыщелками
плечевой кости. Разрез по медиальному
краю olecranon опасен и его следует делать
строго послойно, чтобы не повредить n.
ulnaris. Операцию производят при согнутом
локте. Более широкий доступ к локтевому
суставу достигается разрезом Кохера.
Разрез начинают на 3—4 см выше наружного
надмыщелка плеча и ведут чрез линию
сустава и головку лучевой кости.
Рассекают суставную сумку; для расширения
доступа к этому разрезу добавляют
небольшой поперечный разрез, направленный
к тыльной поверхности сустава. Этим
разрезом создается хороший доступ к
плече-лучевому сочленению и переднему
отделу суставной сумки.
РЕЗЕКЦИЯ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Резекцию
локтевого сустава производят, используя
боковой доступ по Кохеру или задний
доступ по Лангенбеку.Техника
операции по
Лангенбеку. Продольный разрез длиной
12—15 см проводят по задней поверхности
области сустава, начиная на 4—5 см выше
линии надмыщелков плеча, через локтевой
отросток и продолжают на верхнюю треть
предплечья. Рассекают кожу и собственную
фасцию. Крючками разводят края раны и
приступают к поднадкостничному выделению
локтевого отростка и мыщелка плечевой
кости. Долотом отбивают верхушку
локтевого отростка с прикреплением
сухожилия m. tricipitis и, сгибая руку в
суставе, постепенно рассекают капсулу
сустава При максимальном сгибании
предплечья открываются суставные
поверхности плечевой, локтевой и лучевой
костей. При выделении внутреннего
надмыщелка мягкие ткани оттягивают
тупым крючком в сторону, чтобы избежать
повреждения n. ulnaris. В целях безопасности
лучше n.
ulnaris предварительно выделить и взять
на эластичную резиновую держалку. Далее
производят удаление пораженных участков
костей таким образом, чтобы оставшиеся
концы имели форму сустава, т е. локтевая
кость выемку (впадину), а плечевая —
выступ. Резецированные поверхности
костей сближают между собой, сгибают
руку в локте под углом 90 — 100º, предплечье
устанавливают в положении, среднем
между пронацией и супинацией.Рану
зашивают послойно наглухо. Конечность
иммобилизуют гипсовой повязкой до
сращения костей. Нередко применяют
задний дугообразный разрез по Мерфи —
Лексеру, который дает более широкий
доступ к локтевому суставу.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник