Артротомия коленного сустава у собак

Артроскопия у собак

Артроскопия — хирургическая процедура, используемая для визуализации, диагностики и лечения патологий суставов.

Это современная малоинвазивная методика, позволяющая выполнить диагностику патологии сустава и сразу же провести лечение.
Для проведения артроскопии у собак в области сустава делается небольшой разрез (даже прокол – 4-5 мм), через который в полость сустава вводится тонкий оптический прибор — артроскоп, диаметром 2-4 мм, соединенный с цифровой видеокамерой, с которой изображение передается на экран монитора, увеличенное при этом в 30-50 раз, что позволяет хирургу осмотреть все структуры сустава максимально подробно и аккуратно.

Через второй порт (прокол) в сустав вводятся миниатюрные инструменты, с помощью которых осуществляются хирургические манипуляции.

Таким образом, артроскопическая хирургия в ветеринарии позволяет не только значительно уменьшить травматичность операции, практически свести на нет объём кровопотери, но и обеспечить быстрейшее восстановление и хороший косметический результат. Благодаря этому, артроскопия по праву считается «золотым стандартом» в хирургии суставов.

У собак чаще всего проводится артроскопическое обследование и лечение крупных суставов – плечевого, локтевого, коленного. Реже – тазобедренного, а так же лучезапястного и скакательного.

При каких же проблемах показана артроскопия у собак?

На наш взгляд, чаще всего приходится иметь дело с локтевыми суставами собак. К сожалению, сейчас очень часто встречаются такие патологии, как фрагментированный венечный отросток локтевой кости, рассекающий остеохондрит медиального мыщелка плечевой кости, изолированный крючковидный отросток. В группе риска находятся щенки и подростки в возрасте 5 — 10 месяцев таких пород, как лабрадор — ретривер, золотистый ретривер, среднеазиатская овчарка, ротвейлер, немецкая овчарка. До недавнего времени решить эти проблемы можно было только с помощью открытой операции – артротомии. Теперь же ветеринарные врачи предпочитают артроскопию, которая позволяет максимально бережно провести лечение, что способствует наиболее полному и быстрому восстановлению функции сустава собаки.

К патологиям плече-лопаточного сустава собак, которые решаются с помощью артроскопии, относятся рассекающий остеохондрит головки плечевой кости (опять же щенки и подростки крупных и гигантских пород наиболее предрасположены к этому заболеванию), свободные хондромные тела в полости сустава, нестабильность плечевого сустава, надрывы и разрывы сухожилия двуглавого мускула.

Коленный сустав собак занимает особое место в этом ряду. Этот крупный сустав, подвергающийся большой нагрузке при движении собаки, имеет большое количество внутрисуставных структур – передняя и задняя крестообразная связки, латеральный и медиальный мениски, сухожилие общего разгибателя пальцев. Молодые животные попадают к ветеринарному врачу все с тем же рассекающим остеохондритом, но чаще всего ортопедам приходится иметь дело с разрывом передней крестообразной связки и сопутствующим ему разрывом мениска. Наиболее подвержены этой патологии крупные собаки среднего возраста, а также йоркширские терьеры – у них разрыв передней крестообразной связки (ПКС) часто связан с нестабильностью сустава вследствие медиального вывиха коленной чашки. При разрыве ПКС артроскопия – только один из этапов хирургического лечения, позволяющий максимально бережно «почистить» сустав от обрывков связки, оценить состояние менисков, при необходимости удалить оторвавшиеся части последних.

Стабилизация сустава проводится обычно внесуставным методом (фабелло-тибиальный шов, миотранспозиция, другие методы) одновременно с артроскопией или следующим этапом.

Какие вопросы обычно волнуют владельцев наших пациентов? Рассмотрим некоторые из них.

Обычно, первый вопрос – какая анестезия? В человеческой медицине при артроскопии достаточно часто применяют проводниковую или местную анестезию, при которой пациент остается в сознании. Но в ветеринарии это невозможно, проводится общая анестезия в сочетании с проводниковой и внутрисуставной, что позволяет добиться максимальной анальгезии при отсутствии сильного угнетающего действия общих анестетиков на нервную и сердечно-сосудистую системы. В результате уже в ближайшее время после операции пациент приходит в сознание и может передвигаться.

Могут ли быть осложнения и какие? Естественно, это тоже волнует владельцев собак. Осложнения после артроскопических вмешательств бывают гораздо реже, чем после открытых операций. Это могут быть повреждения тканей сустава инструментами, внутри – и после операционное кровотечение в сустав (гемартроз), воспалительные процессы в после операционном периоде, в том числе и гнойные.

Как нам подготовиться к операции? Какое обследование пройти?

Прежде всего, животное должно не иметь никаких инфекционных заболеваний на момент проведения артроскопии. В связи с проведением общей анестезии необходимо сдать клинический и биохимический анализы крови, пациентам старше среднего возраста рекомендуется посетить кардиолога (естественно, это касается и животных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы). Конечно же, рентгеновские снимки, а возможно и КТ или МРТ, которые, возможно, уже были сделаны на этапе диагностики.

И не забывайте, что животное должно быть голодное (12 часов) и чистое (впрочем, как и перед любой плановой операцией)!

Какие есть противопоказания к артроскопии у собак?

Абсолютными противопоказаниями являются критическое состояние животного и декомпенсированная сердечная недостаточность, крайне нежелательно проводить артроскопию при наличии гнойных поражений кожи в области сустава, это значительно повышает риск воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

О расслаивающем остеохондрите, его симптомах, лечении, последствиях и прогнозах на выздоровление рассказывает ветеринарный врач-хирург клиники «Биоконтроль» Константин Игоревич Еремеев.

— Что такое расслаивающий остеохондрит (РОХ) и что к нему приводит?
— При нормальном развитии организма в процессе роста кости происходит эндохондральное окостенение. Это означает, что на этапе роста хрящевая ткань превращается в костную. Но иногда процесс окостенения нарушается.

В иностранных источниках и в российской медицине этот патологический процесс принято называть по-разному. Остеохондроз (иностр.) или остеохондропатия (рус.) – это состояние, при котором по различным причинам процесс эндохондрального окостенения нарушен.

Основной причиной развития такого состояния считается тот факт, что рост хряща опережает его питание, из-за этого процесс окостенения не происходит и в итоге мы получаем аномально толстый участок хряща, который менее устойчив к механической нагрузке.

Это может привести к травме не только самого хряща, но и субхондральной кости – остеоартрозу.
Если при этом, под действием постоянной нагрузки на поражённый участок хряща, он отделяется от основной части, образуя так называемую «суставную мышь», то заболевание будет носить название «расслаивающий остеохондрит».

— Есть ли породная предрасположенность к этому заболеванию?
— Болеют молодые собаки крупных и гигантских пород в возрасте от шести-девяти месяцев. Наиболее часто эта патология встречается у бернских зенненхундов, немецких догов, ротвейлеров, лабрадоров, кане-корсо, английских сеттеров, ирландских волкодавов, ньюфаундлендов и бобтейлов.

Есть теория, что такие факторы, как нарушение диеты (переизбыток кальция в рационе), гормональный статус (болезнь встречается чаще у самцов) и ранние травмы могут увеличить риск развития заболевания.
Наследственный фактор остаётся под вопросом.

— По каким симптомам я могу заподозрить наличие РОХ у моей собаки?
— Чаще всего симптомы начинают проявляться до года, но в некоторых случаях могут стать заметными и позже.
Так как проблема может затрагивать как один, так и несколько суставов, владельцы отмечают постоянную или периодическую хромоту на поражённые конечности. Хромота может появляться после физических нагрузок, активных игр. Собака может быть менее активной, чем её сверстники, наблюдается апатия и снижение аппетита.
При осмотре может наблюдаться атрофия мышц, окружающих больной сустав, его отёк и болезненность при пальпации.

— Как диагностировать РОХ?
— Чтобы оценить общее состояние здоровья собаки, требуется проведение общего клинического и биохимического анализа крови.

Для постановки диагноза необходима комплексная диагностика. Она включает в себя тщательный сбор анамнеза, ортопедический осмотр и специальные методы диагностики, которые требуют проведения общей анестезии. В «Биоконтроле» при подозрении на данную патологию мы выполняем рентгенографию суставов в необходимых проекциях, а затем артроскопию. Артроскопия позволяет не только окончательно поставить диагноз и оценить состояния сустава «изнутри», но и одномоментно, при необходимости, провести хирургическое лечение.

В некоторых случаях мы можем направить пациента на магнитно-резонансную или компьютерную томографию для исключения сопутствующих патологий суставов.

Наиболее частые локализации поражения: каудальная часть головки плечевой кости, медиальный мыщелок плечевой кости, латеральный венечный отросток, медиальный мыщелок бедренной кости, таранная кость скакательного сустава, коленная чашка.

— Каковы могут быть последствия этого заболевания?
— К сожалению, с появлением остеохондроза связана необратимая травма сустава. Последствия зависят от степени выраженности заболевания, места и своевременности проведения лечения. Развившийся остеоартроз не лечится, и наша задача состоит в том, чтобы уменьшить прогрессирование заболевания сустава, обеспечить животному комфортное существование и, насколько это возможно, вернуть его к полноценной активной жизни.

— Какое лечение вы можете предложить?
— Тактика лечения выбирается исходя из полученных данных. При незначительных дефектах хряща рекомендуются общедоступные обезболивающие противовоспалительные препараты, ограничение в нагрузках, активных играх, выгул на коротком поводке в течении 3-4 недель и специальные упражнения для сустава.
Если хромота сохраняется или изначально дефект хряща велик, имеется свободно плавающий фрагмент в суставе («суставная мышь»), то выполняется хирургическое вмешательство посредством артротомии или артроскопии.

Существуют различные методы хирургического вмешательства при данной патологии, мы отдаём предпочтение артроскопическому дебридменту. Он включает в себя удаление свободно лежащих фрагментов суставного хряща и проведение «зачистки» места дефекта до губчатой кости. Это способствует заполнению дефекта кровью со стволовыми клетками и, в последствии, образованию на этом месте фиброзного хряща.

Преимущество этого метода перед артротомией: операция менее инвазивна, при ней нарушается стабильность сустава и вдобавок она имеет хороший косметический эффект.

— Каков прогноз и какова продолжительность восстановительного периода для собаки с РОХ?
— Продолжительность восстановительного периода у всех разная. В среднем на восстановление уходит от четырёх до шести недель. Кто-то из наших пациентов может полностью вернуться к полноценной жизни, а для кого-то будут некоторые ограничения и тщательный мониторинг. Это зависит от степени повреждения сустава и техники оперативного вмешательства.

Снижение веса и проведение сеансов физиотерапии могут ускорить восстановительный период. Ежегодный осмотр необходим для предотвращения прогрессирования заболевания.

Кстати, так как считается, что это по большей части генетическое заболевание, больные животные не должны допускаться к разведению.

Разрыв передней крестовидной связки (РПКС) является самой распространенной ортопедической травмой у собак.

Передняя крестовидная связка – одна из нескольких связок коленного сустава, поддерживающая его стабильность. Такая связка существует и у людей; у обоих видов возможны ее растяжение или разрыв, ведущие к боли и остеоартриту. Кроме того, разрыв ПКС становится причиной повреждений мениска в коленном суставе.

Мениски представляют собой маленькие подушки из волокнистого хряща, лежащие между костями и образующими коленный сустав. При РПКС мениски могут стать восприимчивыми к разрыву, который сопровождается сильной болью.

Диагноз разрыва передней крестовидной связки

Движение в коленном суставе с разорванной крестовидной связкой

Сначала разрыв ПКС диагностируется пальпацией (исследование и манипуляции руками). При полном разрыве ветеринарный врач может ощутить обусловленную этим нестабильность сустава. У собак с растяжением или частичным разрывом нестабильность наблюдается не всегда, однако ветеринарный врач может заподозрить РПКС на основании плотной припухлости колена и болезненности при движениях в коленном суставе.

Видео. Пальпация коленного сустава для диагностики разрыва крестовидной связки. (Синдром «выдвижного ящика»).

Собакам с РПКС обычно делают рентген, однако разрыв нельзя диагностировать по снимкам, так как связки на них не видны. Видимые на снимках изменения при РПКС идентичны наблюдаемым при большинстве заболеваний, поражающих коленный сустав, хотя рентгеновские снимки могут помочь оценить тяжесть остеоартрита и исключить другие заболевания.

РПКС можно диагностировать с помощью артроскопии перед хирургическим восстановлением. Кроме того, артроскопия позволяет очищать сустав от разрушенных тканей и лечить травмы менисков с использованием разрезов меньшего размера, чем при традиционной хирургии. Существуют чисто артроскопические методы лечения РПКС, однако они пока не слишком распространены, главным образом из-за сомнений в их эффективности. В этом отношении лечение собак с РПКС резко отличается от лечения людей. В некоторых случаях для крупных собак мы рекомендуем артроскопию в сочетании с остеотомией большеберцовой кости с изменением угла наклона суставной поверхности. Артроскопия позволяет лучше исследовать сустав, чем открытая операция, и не требует крупных разрезов суставной капсулы, которая очень чувствительна к боли.

Лечение разрыва передней крестовидной связки

Имеется много способов лечения РПКС,  данные об эффективности которых противоречивы и остаются предметом  широкомасштабных обсуждений.

Большинству собак рекомендуется хирургическое лечение. У очень мелких собак возможно стабилизировать коленный сустав без операции за счет рубцовой ткани, образуемой организмом. В большинстве случаев это достигается через несколько недель строгого ограничения подвижности, способствующего формированию рубцовой ткани вокруг сустава при отсутствии энергичных нагрузок. Попытку лечения только путем ограничения подвижности можно предпринять для собаки любого размера,  однако в большинстве случаев это не обеспечивает достаточной стабилизации коленного сустава, поэтому болезненность и хромота сохраняются.

Повреждение мениска

Разрыв медиального мениска по типу «ручки лейки».

Мениски представляют собой две маленькие «подушки» из волокнистого хряща, лежащие между костями, образующими коленный сустав. Приблизительно у 35% собак  происходит их разрыв. Это вызывает сильную боль, которую можно устранить только удалением оторванной части. Повреждение мениска также может произойти после операции, хотя частота таких случаев гораздо ниже. Существуют определенные техники предотвращения  повреждений в дальнейшем, хотя их эффективность все еще оспаривается.

Мы всегда внимательно исследуем мениск либо в ходе открытой операции, либо с помощью артроскопии, затем удаляем оторванные фрагменты, а в некоторых случаях применяем техники для защиты мениска.

Техника наложения швов поверх капсулы сустава при разрыве передней крестовидной связки.

Наложение швов поверх капсулы сустава или швы внахлестку

Более традиционные методы хирургического лечения разрыва ПКС заключаются в замене связки природным или синтетическим материалом. При этих процедурах для стабилизации коленного сустава используются естественная фиброзная ткань, нейлоновые нити или проволока.

Эти процедуры применяются уже более полувека, и во многих случаях дают хороший результат, который улучшается при физиотерапии.

Основной проблемой, связанной с этими процедурами, является возможность растяжения или разрыва стабилизирующего материала, после которого колено стабилизируется только рубцовой тканью. Это может послужить причиной уменьшения амплитуды движений в суставе. Для более мелких собак (менее 15 кг) мы рекомендуем наложение швов поверх капсулы, если медицинские или финансовые ограничения препятствуют остеотомии. Это может оказаться достаточным и для крупных не очень активных собак.

Остеотомия большеберцовой кости с изменением угла наклона суставной поверхности Tibial Plateau Levelling Osteotomy -TPLO

Измерения перед операцией.

Самой широко применяющейся техникой лечения разрыва ПКС среди хирургов — ортопедов является остеотомия большеберцовой кости с изменением угла суставной поверхности TPLO. Эта техника заключается в распиле нижней кости, образующей коленный сустав (большеберцовой) и ее повороте с целью устранения аномальной подвижности коленного сустава при нормальной активности. Преимущество этой процедуры – в том, что для стабилизации колена не используются материалы, которые могут растянуться или разорваться. В частности, TPLO может оказаться эффективнее для крупных собак, коленный сустав которых подвергается большим нагрузкам и у которых больше риск растяжения при использовании традиционных методов восстановления. Эта техника получила широкое признание благодаря публикациям, описывающим лучшие результаты, особенно у более крупных собак. Мы рекомендуем TPLOбольшинству наших пациентов среднего и крупного размера, особенно активным.

Как действует TPLO

Рентгеновский снимок после операции TPLO.

Исследователи предположили, что одной из причин такой высокой распространенности разрыва крестовидных связок у собак может быть деформация коленного сустава. Дисплазия приводит к тому, что нижняя кость, образующая коленный сустав (большеберцовая кость) становится наклонной (суставная поверхность большеберцовой кости располагается под углом), таким образом, верхняя кость, образующая коленный сустав (бедренная кость) всегда скользит по большеберцовой. Такое постоянное соскальзывание подвергает крестовидную связку напряжению, приводя к ее несостоятельности. Кроме того, это может объяснить, почему нити или другие материалы, применяющиеся при других техниках, также преждевременно теряют свои свойства. Процедура TPLO исправляет угол суставной поверхности большеберцовой кости, устраняя скольжение, нестабильность коленного сустава и связанную с этим боль, а также замедляет прогресс остеоартрита.

Поражение крестовидных связок и остеоартрит

Боль при разрыве ПКС может быть вызвана нестабильностью сустава, повреждением мениска или остеоартритом. Достоверно утверждать, насколько эффективно каждый из вышеупомянутых хирургических методов замедляет или останавливает развитие остеоартрита, нельзя, однако общепризнано, что стабилизация сустава важна для защиты мениска и замедления развития остеоартрита.

В легких случаях или на ранней стадии разрыва ПКС медикаментозное лечение после операции обычно не требуется, однако в более тяжелых случаях для устранения хромоты можно сочетать хирургическое лечение с медикаментозным.

Мы придаем большое значение образованию владельцев и считаем, что важно содействовать им в поиске наиболее оптимального решения для помощи их животным.  Во многих случаях операцию возможно провести в день первичного приема.

Преимущества и недостатки разных методов хирургического лечения

Типичные инструкции при выписке (в них могут быть изменения, связанные с индивидуальным состоянием пациента)

1. Пожалуйста, не позволяйте вашему питомцу передвигаться в течение 2 недель. Через 2 недели покоя можно начать прогулки на поводке. Собака не должна бегать, прыгать или играть на протяжении следующих 8 недель, до момента  пока не будет проведен контроль сращения по рентгеновским снимкам.
2. Когда ваш питомец находится без присмотра, он всегда должен оставаться в клетке или ограниченном пространстве.
3. Оставляя питомца без присмотра, всегда надевайте на него «елизаветинский» воротник вплоть до снятия швов, чтобы он не мог их разгрызть или разлизать.
4. Швы снимают через 10 – 14 дней. Если снятие проводится обычным способом, мы делаем это бесплатно.
5. Пожалуйста, следите за швом. Если вы заметите любое значительное покраснение, припухание или какие-либо истечения из шва, сообщите нам.
6. Если при выписке вашему питомцу был назначен римадил либо другой нестероидный противовоспалительный препарат в качестве обезболивающего, давайте препарат согласно инструкции в назначениях. В случае рвоты или отсутствия аппетита немедленно прекратите давать собаке римадил и свяжитесь с нами.
7. Мы назначили вашему питомцу антибиотик в качестве профилактики. Пожалуйста, давайте его дважды в день, как указано в назначении.
8. Примерно через 7- 8 недель собаку нужно будет привести на повторный осмотр для оценки заживления.
9. Если вам кажется, что ваш питомец испытывает боль, позвоните нам, в таких случаях мы можем назначить дополнительное лекарство.