Артроскопия тазобедренного сустава у детей

Дисплазия тазобедренного сустава — врожденное заболевание, которое без грамотного лечения с высокой вероятностью приводит к вывиху или подвывиху головки бедренной кости. Дисплазия представляет собой недоразвитие соединительной ткани, участвующей в его формировании, в том числе и связочного аппарата. Степень недоразвития сильно варьируется: от незначительной гипермобильности до грубых нарушений подвижности.

Что такое дисплазия тазобедренного сустава

Это понятие включает достаточно широкий диапазон патологических изменений ТБС:

• неонатальная нестабильность;
• дисплазия вертлужной впадины;
• подвывих бедра;
• истинный вывих бедра.

Дисплазия сопровождается выраженными нарушениями биомеханики движений бедра, что приводит к перегрузке суставного хряща и раннему развитию остеоартроза у молодых людей. Поэтому очень важно выявить дисплазию ТБС у ребенка как можно раньше, так как без лечения она приводит к инвалидизации. Родители могут заподозрить это заболевание по асимметрии кожных складок на бедрах, укорочению ноги и ограничению подвижности бедра при отведении ноги в сторону.

Во всем мире дисплазия относится к широко распространенным врожденным заболеваниям — средняя частота встречаемости колеблется от 2 до 4%. Значительно больше болезни подвержен женский пол — до 80% всех пациентов это девочки. Также отмечается выраженная расово-этнические зависимость. У скандинавских народов частота встречаемости достигает 4%, у европейцев 1-2%, у южных китайцев, негров и индейцев Южной Америки почти не встречается, а больше всего подвержены этой патологии индейцы Северной Америки.

Видео биомеханики дисплазии

Почему возникает дисплазия ТБС: причины и механизмы развития

К возникновению дисплазии тазобедренного сустава приводит целый комплекс причин. При определенных обстоятельствах вероятность ее возникновения возрастает в несколько раз. Предрасполагающие факторы:

1. Наследственная предрасположенность — у детей, родители которых страдали от дисплазии, она встречается в 12 раз чаще.
2. Тазовое предлежание плода увеличивает вероятность развития дисплазии ТБС в 10 раз.
3. Токсикоз беременных.
4. Маловодие во время беременности.
5. Многоплодная беременность.
6. Большой вес ребенка при рождении.
7. Медикаментозная коррекция беременности (введение различных лекарств для сохранения беременности).

Существует несколько теорий возникновения дисплазии ТБС. В рамках гормональной теории предполагается, что одним из ключевых факторов развития патологии является дисбаланс между эстрогенами и прогестероном. В эксперименте на крысах (https://link.springer.com/article/10.1007/BF00266341) было показано, что повышенное содержание эстрогенов препятствует развитию дисплазии, в то время как повышение концентрации прогестерона способствует ее формированию.

В рамках механической теории большое значение придается механическим факторам, действующим на плод в период его интенсивного роста. Так, большой размер плода и тазовое его предлежание  сопровождаются более интенсивным воздействием деформирующих сил на тазобедренный сустав. Что в конечном счете и приводит к его нестабильности, вывиху или подвывиху.

Это интересно! У народов, традиции которых предусматривают тугое пеленание детей, дисплазия тазобедренного сустава встречается чаще (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031395514001461?via%3Dihub).

Механизм развития дисплазии ТБС непосредственно связан с его анатомо-физиологическими особенностями у детей. У детей вертлужная впадина более плоска, она расположена почти вертикально (у взрослых — наклонно), связочный аппарат более эластичен. Удержание головки бедренной кости в вертлужной впадине осуществляется за счет круглой связки, суставной губы и связочного аппарата.

В зависимости от того, какой из элементов ТБС преимущественно поражается, выделяют следующие формы дисплазии:

1. Ацетабулярная — связана с нарушением развития самой вертлужной впадины.
2. Ротационная дисплазия — обусловлена нарушением геометрии костей в горизонтальной плоскости.
3. Дисплазия, связанная с недоразвитием верхних отделов бедренной кости.

Нарушения развития одного из вышеупомянутых элементов ТБС приводят к тому, что головка бедренной кости не может удержаться в вертлужной впадине — она смещается кнаружи и вверх. При частичном выходе суставной поверхности головки за пределы впадины развивается подвывих головки. При прогрессировании процесса суставные поверхности впадины и головки утрачивают контакт, при этому суставная губа подворачивается внутрь сустава — так развивается истинный вывих бедра.

Как проявляется дисплазия тазобедренного сустава — симптомы и признаки

Родители грудного ребенка в состоянии сами заподозрить наличие у него дисплазии ТБС. Типичные признаки:

• укорочение бедра;
• ограничения в отведении бедра (в положении на спине ножки ребенка, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, разводят в стороны, если между ними образуется угол менее 160° — вероятность дисплазии очень высокая);
• симптом “щелчка” (по-научному, называется симптом Маркса-Ортолани) — при медленном разведении согнутых ног может раздаться щелчок на стороне поражения. При этом пораженная ножка немного дергается.
• асимметрия кожных паховых, ягодичных и подколенных складок — наиболее сильно асимметрия выражена у детей старше 2 месяцев.

Асимметрия кожных складок может отсутствовать при двустороннем поражении.

Диагностика дисплазии у детей

Заподозрить дисплазию ТБС у новорожденного ребенка можно еще в период нахождения в роддоме. При подозрении на патологию врачи обязательно рекомендуют в течение 3-х недель после выписки обратиться к детскому ортопеду. Дети с сомнительным диагнозом и при наличии большого количества факторов риска осматриваются специалистом каждые 3 месяца.

Диагностика дисплазии ТБС у детей включает:

1. Клинический осмотр ребенка ортопедом. Во время осмотра врач оценивает симметричность ног, определяет наличие или отсутствие симптома Маркса-Ортолани.
2. Рентгенография тазобедренных суставов. Выполняется только детям старше 3-х месяцев, так как в более младшем возрасте этот метод диагностики не эффективен.
3. Ультрасонография тазобедренного сустава — “золотой стандарт” при постановке диагноза дисплазии.

Окончательный диагноз выставляется только при наличии клинических признаков в сумме с инструментально выявленными патологическими изменениями в суставах.

Последствия дисплазии тазобедренного сустава

Незначительные изменения в суставах, обусловленные дисплазией, в молодом возрасте могут длительное время ничем не проявляться. Но с возрастом увеличивается риск вероятности развития диспластического коксартроза. При этом, чем более выражены патологические изменения, тем в более раннем возрасте формируется коксартроз. У некоторых пациентов он развивается уже в возрасте 25-27 лет. Обычно первые симптомы коксартроза проявляются при уменьшении двигательной активности, у женщин очень часто он манифестирует во время беременности.

Типичные признаки диспластического коксартроза — внезапное начало и стремительное прогрессирование. Сначала появляются неприятные ощущения при движении, затем боли и ограничение подвижности сустава. По мере прогрессирования болезни происходит формирование порочной установки бедра — нога в тазобедренном суставе развернута кнаружи и несколько согнута.

При тяжелой дисплазии, проявляющейся истинным вывихом бедра, и несвоевременном его вправлении возможно формирование неполноценного ложного сустава. В современном мире это осложнение практически не встречается ввиду хорошей диагностики. 

Методы лечения

Множество исследований (вот лишь один обзор — https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=12089497 ) показало, что в 96% случаев патологические изменения, выявленные в ТБС у новорожденных детей с помощью УЗИ, спонтанно исчезают в течение 6 недель. Лечению должны подвергаться только те дети, у кого патологические симптомы сохраняются более 1,5 месяцев. Лечение в этом случае должно начинаться как можно раньше.

У детей используется преимущественно консервативное лечение, заключающееся в использовании различных конструкций, удерживающих бедро в определенном положении. У детей младшего возраста применяют мягкие эластичные конструкции, например, ортопедический бандаж “стремена Павлика” (Pavlik harness). Ношение бандажа обязательно дополняется ЛФК со специально разработанными комплексами упражнений и массажем ягодичных мышц.

В тяжелом случае дисплазии при истинном вывихе бедра выполняется одномоментное вправление головки с последующим наложением гипсовой повязки. Гипсование применяется у детей в возрасте от 2 до 6 лет. В крайнем случае у детей до 8 лет прибегают к скелетному вытяжению. Продолжительность гипсовой иммобилизации может составлять несколько месяцев.

У детей старшей возрастной группы при неэффективности консервативной терапии проводят корригирующие операции. Известно несколько их разновидностей:

1. Открытое вправление вывиха.
2. Остеотомия бедренной кости — выполняется хирургическая переориентация головки бедренной кости. Это позволяет стабилизировать положение головки и стимулирует развитие вертлужной впадины (https://insights.ovid.com/crossref?an=01241398-201909000-00014).
3. Ацетабулярная остеотомия — изменение конфигурации вертлужной впадины. Цель подобных операций заключается в увеличении охвата головки бедренной кости. Достигается это разными методами: двойная и тройная остеотомия, операция по Salter/Pemberton, остеотомия по Chiari и другие операции.

Прогноз при дисплазии тазобедренного сустава очень хороший. При раннем начале лечения полного восстановления функции сустава удается добиться в большинстве случаев. Без лечения же эта патология приводит к коксартрозу, требующему в дальнейшем эндопротезирования суставов.

Неплохие результаты показывают и хирургические операции, проводимые в запущенных случаях. Периацетабулярная остеотомия, выполненная пациентам в возрасте 13-50 лет, у части которых начинался коксартроз, позволяет жить полноценной жизнью не менее 20 лет (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2505253/). Другие виды операций демонстрируют сравнимую эффективность, поэтому активно применяются в клинической практике.