Артроскопия тазобедренного сустава доступы
Техника артроскопического доступа к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Бедренно-вертлужный импиджмент
• Начинающийся коксартроз
• Синовиальные заболевания
• Повреждения гиалинового хряща, губы и связки головки бедренной кости
• Свободные суставные тела
а — Положение на спине на столе для вытяжения при артроскопии центрального компартмента с тракцией.
б — Положение на спине на столе для вытяжения при артроскопии центрального компартмента без тракции.
При вдвигании выдвижной части, сгибании в коленном суставе, снятии блокировки на выдвижной части и модуле для стопы можно выполнять сгибание, отведение и ротацию тазобедренного сустава.
б) Положение пациента и порты для артроскопического доступа к тазобедренному суставу. Пациента укладывают на спине на столе для вытяжения. Монтаж перекладин для вытяжения позволяет чередовать стабильную тракцию для артроскопии центрального отдела сустава с артроскопией периферических компартментов без тракции, но со сгибанием, вращением и отведением конечности.
Выполняется хирургическое укрытие тазобедренной области, ЭОП со стерильным покрытием устанавливается над операционным полем так, чтобы луч шел в заднепереднем направлении.
Артроскопический доступ к тазобедренному суставу выполняется через вентральные, вентролатеральные, латеральные и дорзолатералаьные порты, для каждой области необходимо установить минимум два порта. Место установки, направление и количество портов определяются в зависимости от показаний.
Установка портов для периферического компартмента выполняется без вытяжения со сгибанием бедра на 10-20°. Первым с проксимальной стороны устанавливается вентролатеральный порт. Разрез кожи идет по линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела, на границе проксимальной и средней трети. Иглу под контролем флюороскопии вводят вертикально к оси шейки бедра с наклоном примерно 30° в краниальном направлении и примерно 20° в дорзальном.
При движении к суставу игла проходит дорзальный сегмент напрягателя широкой мышцы и суставную сумку у вентролатерального перехода головки к шейке бедра. Точность внутрисуставного введения подтверждается после введения 20 мл жидкости. Нитиноловую проволоку проводят до медиальной повехности суставной капсулы. Затем вводят артроскоп через троакар с канюлей и устанавливают оптику с углом обзора 70°.
Вентральный порт для доступа к периферическому компартменту устанавливается под артроскопическим контролем через артроскоп введенный в вентральную суставную сумку сразу краниальнее круговой зоны тазобедренного сустава над проксимальным вентролатеральным портом. Кожа рассекается примерно на 4-6 см дистальнее верхней передней ости на 1-2 см латеральнее линии, соединяющей ость с верхним полюсом надколенника.
Иглу вводят по передне-задней плоскости почти вертикально в дорзальном направлении, по горизонтали с наклоном примерно 20-30° в медиальном направлении. По пути к суставу порт перфорирует переднюю часть напрягателя широкой фасции и латеральную часть прямой мышцы бедра в глубине, прежде чем вентральная суставная капсула будет пройдена сразу краниальнее круговой зоны.
Порты к периферическим компартментам (уровень кожи обведен красным кругом, перфорация суставной сумки черным).
1. Проксимальный вентролатеральный
2. Вентральный
3. Вентролатеральный
Через проксимальные вентролатеральные и вентральные порты визуализируются и обрабатывается инструментами медиальная, вентральная и вентролатеральная периферические полости суставной капсулы. Для артроскопии дорсолатеральных и дорзальных участков периферического компартмента устанавливают вентролатеральный порт. Разрез кожи выполняется на высоте вентрального порта, по переднему краю большого вертела.
Под артроскопическим контролем с 70° углом обзора через проксимальный вентролатеральный порт к латеральному переходу головки к шейке бедра вводится металлическая канюля. Перфорация суставной сумки выполняется на уровне круговой зоны примерно на 12 часов.
Установка порта к центральному компартменту выполняется под артроскопическим контролем из периферического порта, чтобы снизить риск ятрогенного повреждения губы вертлужной впадины и хряща головки бедра. Для этого с проксимальной стороны в вентролатеральном направлении вводится оптика с углом обзора 70°. Тазобедренный сустав растянут при выпрямлении; тупые инструменты введенные через уже вентральные и вентролатеральные порты продвигают между губой вертлужной впадины и хрящом головки. При тугой суставной капсуле и мощном мягкотканом покрове может возникнуть необходимость установки обоих портов заново через уже выполненные разрезы кожи.
Для центрального порта к центральному компартменту иглу наклоняют примерно на 30° в медиальном и на 30° в краниальном направлении. При прохождении к суставу порт перфорирует проксимальные мышечные брюшки портняжной мышцы и прямой мышцы бедра, а при латерализованном входе — напрягатель широкой фасции. В идеале перфорация суставной капсулы выполняется по часто видимому переходу между подвздошной и лобковой костями.
Канал вентролатерального порта наклонен примерно на 10-20° в краниальном направлении и на 20-30° в дорзальном направлении. На этом пути к суставу игла перфорирует вентральные порции средней ягодичной мышцы, при более вентральном расположении добавляются дорзальные порции напрягателя широкой фасции. Точка входа на высоте капсулы сустава расположена на 12 часах. Вводимый через проксимальный вентролатеральный порт артроскоп оставляется либо как канюля для оттока вентральнее шейки бедра, либо заменяется проволокой-направителем. Артроскоп вводится в центральный компартмент через вентролатеральный порт.
К часто используемым вспомогательным портам относятся дорсолатеральный и дистальный вентролатеральный порты. Через первый можно достичь дорсомедиальных отделов центрального компартмента, включая каудальные области вертлужной ямки, а дистальный вентролатеральный порт используется для терапевтических вмешательств в области вентролатерального края вертлужной впадины. Место входа для дорсолатерального порта расположено примерно на 3 см дорзальнее верхнедорзального угла большого вертела, на том же уровне, что и разрезы кожи для вентролатерального и вентрального портов.
Игла вводится почти горизонтально, максимум на 10° в краниальном направлении и примерно 30° в вентральном. На пути к суставу она перфорирует малую, среднюю и большую ягодичные мышцы. Суставная сумка перфорируется под артроскопическим контролем через вентролатеральный порт вблизи от губы между 9 и 10 часами.
Разрез кожи для дистального вентролатерального порта ведется на 3-4 см дистальнее и посредине между вентральным и вентролатеральным портами. Под артроскопическим контролем через вентролатеральный порт вводится игла с наклоном примерно на 15° в медиальном направлении и 45° в краниальном направлении, чтобы перфорировать суставную капсулу между точками ввода для вентролатерального и вентрального портов.
Диагностический обзор через периферический компартмент.
Вентральный (Г), медиальный (А) и дорсолатеральный сегменты шейки бедра. Медиальный (Б), вентральный (В) и латеральный (Е) сегменты головки.
Вентральная губа (vL), головка бедренной кости (FK), вентральная суставная сумка (vK), вентромедиальная губа (vmL),
вентромедиальная сумка (vmK), круговая зона (ZO), медиальная синовиальная складка (PSM), шейка бедра (SH), латеральная губа (IL),
постеролатеральная синовиальная складка (PSPL), ISH (латеральная шейка бедра).
в) Визуализация компартментов сустава и артроскопическая анатомия тазобедренного сустава. Для полного диагностического обзора и подготовки эффективного оперативного лечения необходимо целенаправленная обработка и рассечение суставной сумки. В периферическом компартменте круговая зона обрабатывается через вентральный порт шейвером и коагулятором от вентральной до латеральной стороны, без нарушения целостности продольных волокон подвздошно-бедренной связки. Для обеспечения большей маневренности артроскопа и инструментов в центральном компартменте в местах входов портов скальпелем надсекают продольные связки.
Диагностический обзор периферического компартмента выполняется оптикой с углом обзора 70° через проксимальный вентролатеральный порт без тракции при различных движениях сгибания, поворота и иногда при отведении. В центральном компартменте оптика с углом обзора 70° вводится как через вентролатеральный, так и через вентральный порт и проводится с многократными поворотами на 180° от вертлужной ямки до суставной сумки. Целостность связки головки бедренной кости проверяется вращением кнаружи и кнутри в тазобедренном суставе.
г) Ушивание раны. Закрытие раны выполняют при адаптации краев кожи узловыми швами. Дополнительное сшивание подкожного слоя требуется лишь при более длинных разрезах для удаления больших внутрисуставных тел.
д) Риски. Риски при артроскопии тазобедренного сустава связаны преимущественно с неверным положением, слишком сильной тракцией при артроскопии центрального компартмента, при установке первого порта и при артроскопии в центральном компартменте. Срамной нерв, область гениталий, а также мягкие ткани и сосудисто-нервные структуры в области голеностопного сустава подвергаются давлению прокладки рукоятки противонапряжения и манжеты модуля растяжения, особенно при продолжительных операциях с сильной тракцией.
Разрезы кожи для установки портов следует выполнять так, чтобы не повредить (особенно у худощавых пациентов) часто проходящие поверхностно ветви латерального кожного нерва бедра. Если установка первого порта в центральный компартмент выполняется без артроскопического контроля из периферической зоны, существует повышенный риск повреждения губы вертлужной впадины и хряща головки бедра. Хрящ головки бедра особенно подвержен ятрогенным повреждениям артроскопом и инструментами при суставах с незначительным бедренно-вертлужным вытяжением. В дорсолатеральной зоне важно сохранить кровоснабжающие головку бедра концевые ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость.
е) Примечание. Некоторые авторы начинают с установки первого порта для центрального компартмента под флюороскопическим контролем и выполняют в конце артроскопию периферического компартмента. В качестве альтернативы положению пациента на спине можно использовать и положение на боку.
Диагностический обзор через центральный компартмент.
Вентролатеральная губа (VIL), подвздошная кишка (II), лобок (Р), седалищная кость (IS), головка бедра (FK),
вентральная губа (vL), вертлужная ямка (FA), латеральная губа (IL), связка головки бедренной кости (LCF),
губа (L), дорзальная губа (dL), латеральная сумка (IK).
— Читайте далее «Техника переднего доступа к бедренной кости»
Источник
Артроскопия тазобедренного сустава – это малоинвазивная операция, которую могут делать в лечебных или диагностических целях. Врач получает доступ к суставной полости и выполняет необходимые манипуляции под визуальным контролем. Для этого ему достаточно сделать 3-5 небольших разрезов в области бедра.
Разметка перед операцией.
К преимуществам артроскопии можно отнести низкую травматичность и относительно быструю реабилитацию. После артроскопического вмешательства у человека не остается огромной послеоперационной раны. Благодаря этому его трудоспособность восстанавливается всего за 8-12 недель. Пациентам не нужна 5-6 месячная амбулаторная реабилитация ( как после эндопротезирования или остеосинтеза).
Немного истории! Первые упоминания об артроскопических хирургических вмешательствах можно найти в работах M.S. Burmam. Он описал их еще в 1931 году. Первый атлас артроскопической хирургии крупных суставов издал M. Watanabe в 1957 году. После этого интерес к методике приутих и возобновился только в 80-90 гг. прошлого века.
Показания к артроскопии тазобедренного сустава
Наиболее частое показание к артроскопическому вмешательству – разрыв вертлужной губы. Данная структура располагается по краю вертлужной впадины и дополнительно фиксирует головку бедренной кости. К нарушению ее целостности обычно приводят травмы, вывихи и подвывихи ТБС. Для патологии характерны болезненные ощущения в области паха.
Разрыв вертлужной губы.
Заподозрить разрыв суставной губы можно тогда, когда боли в области ТБС появляются внезапно и сохраняются дольше 4 недель. В этом случае пациенту обязательно делают магнитно-резонансную томографию (МРТ). При подтверждении диагноза человеку требуется артроскопическая операция.
Довольно часто артроскопию делают больным с импинджмент-синдромом. Для патологии характерно соударение структур ТБС при движениях. Причиной этого могут быть индивидуальные особенности строения сустава (асферическая форма головки бедра, чрезмерное покрытие вертлужной впадины суставной губой и т.д.). Поскольку импиджмент-синдром приводит к развитию деформирующего остеоартроза, пациентов с данной патологией оперировать попросту необходимо.
Другие заболевания, требующие артроскопического лечения:
- трансхондральные переломы хряща;
- аваксулярный некроз головки бедренной кости;
- патологические изменения синовиальной оболочки;
- разрыв круглой связки бедра;
- нестабильность ТБС;
- септический артрит;
- наличие инородных тел в синовиальной полости.
Любопытно! Чаще всего пациентами эндоскопических хирургов становятся молодые спортсмены, которые занимаются фигурным катанием, акробатикой, спортивной или художественной гимнастикой.
Особенности операций
Операцию обычно делают на ортопедическом столе под регионарной анестезией. Больного могут укладывать на спину или на бок. Чтобы расслабить суставные связки, конечность сгибают и слегка поворачивают наружу. С целью расширения суставной щели и устранения миоретракции врачи выполняют предварительную тракцию конечности на протяжении 15-20 минут. Все это позволяет хирургу в последующем беспрепятственно выполнять нужные манипуляции.
В первую очередь врач проводит ревизию ТБС. При разрыве вертлужной губы он заново фиксирует ее к месту крепления, при импинджмент-синдроме – выполняет резекцию остеофитов или другие необходимые манипуляции. Если у пациента выявляют грубые дефекты хрящевой ткани – ему делают абразивную хондропластику.
Любопытно! В последние годы врачи начинают использовать артроскопию для лечения деформирующего остеоартроза. В ходе хирургического вмешательства они вводят в синовиальную полость мезенхимальные стволовые клетки или подсаживают искусственно выращенную хрящевую ткань. Отметим, что подобное лечение эффективно только на начальных стадиях заболевания.
Реабилитация после артроскопии тазобедренного сустава
В первые дни после операции врачи назначают пациентам обезболивающие и противовоспалительные средства. Параллельно с этим медперсонал тщательно ухаживает за послеоперационной раной и следит за адекватной двигательной активностью больного. Важно, чтобы в первые 7-10 дней человек нагружал прооперированную конечность на 50%, а его походка была симметричной.
Со второй-третьей недели больному назначают водные процедуры и комплекс физических упражнений. Спустя еще 2-3 нед. к лечению добавляют мануальную терапию, а физические нагрузки усиливают. На 8-12 неделях человек обычно занимается самостоятельно. Как правило, он выполняет упражнения, направленные на укрепление ТБС. По окончании этого периода он возвращается к привычному для него уровню двигательной активности.
Судя по отзывам пациентов, артроскопия тазобедренного сустава – это безболезненная и малотравматичная операция. При удачном исходе хирургического вмешательства и отсутствии осложнений большинство больных возвращается к привычному образу жизни.
Осложнения после артроскопии тазобедренного сустава
В последние годы артроскопия становится все популярней. Однако вместе в ростом количества артроскопических вмешательств увеличивается и общее число осложнений. К счастью, они в основном проходящие и появляются всего в 0,5-6,4% случаев. Но иногда у пациентов возникают и тяжелые последствия, которые в будущем снижают их трудоспособность.
В интернете вы практически не найдете информации о негативных последствиях артроскопии. На всех сайтах авторы описывают лишь преимущества операции. Поэтому мы уделим чуть больше внимания данной теме.
Таблица 1. Возможные осложнения артроскопических операций.
| Осложнение | Общие сведения | Меры профилактики |
| Дистракционная нейрапраксия | Возникает из-за длительного тракционного воздействия на ТБС, которое может продолжаться несколько часов. В результате у больного развивается ишемия и повреждение бедренного или седалищного нерва. Патология представляет собой нарушение проводимости нервов при сохранении их непрерывности. | Избежать осложнения помогает ограничение периодов непрерывной тяги. Лучше всего чтобы они длились менее 2-х часов и чередовались с прерывистыми тяговыми усилиями. Сила воздействия на ТБС в любом случае не должна превышать 22,7 кг (50 фунтов). Для профилактики нейропраксии врачи также разработали технику инвазивной дестракции ТБС. Ее суть заключается в применении тяги, сосредоточенной только на области сустава. |
| Ятрогенное повреждение хрящей или вертлужной губы | Суставные структуры могут повреждаться во время проникновения в полость сустава или при выполнении внутрисуставных манипуляций. Чаще страдает передняя или верхняя часть губы. | Чтобы предупредить повреждение внутрисуставных структур, нужно выполнить дистракцию ТБС хотя бы на 10 мм. Сделать это можно путем интрасиновиального введения 20-40 мл физиологического раствора. Жидкость растягивает полость сустава, что делает манипуляции хирурга намного безопасней. |
| Утечка ирригационной жидкости | Для патологии характерно проникновение жидкости из синовиальной полости в анатомические пространства, расположенные вблизи ТБС. Довольно часто физраствор попадает в брюшную полость. Известны случаи, когда утечка приводила к параличу бедренного нерва. | В той или иной степени жидкость всегда будет вытекать из синовиальной полости. Избежать этого невозможно. Но уменьшить ее утечку можно путем выполнения экономной капсулотомии и максимального сокращения время хирургического вмешательства. В ходе артроскопии врачи должны контролировать баланс жидкости и следить за тем, чтобы ее давление не превышало норму (40-50 мм. рт. ст.) |
| Инфекции | Артроскопия – это длительная операция, предусматривающая введение в полость сустава инструментария и чужеродным материалов. Естественно, во время манипуляций врачи рискую занести инфекцию. | В клинических протоколах нет рекомендаций по проведению профилактики инфекционных осложнений. Некоторые специалисты с этой целью рекомендуют однократно вводить больному разовую дозу антибиотика широкого спектра действия. Внутримышечную инъекцию следует делать до начала операции. |
| Тромбоз глубоких вен нижних конечностей | Тромбоэмболические осложнения развиваются у 2,8-3,7% пациентов. К счастью, они хорошо поддаются лечению и не оставляют после себя серьезных проблем. В редких случаях у больных может возникать ТЭЛА. | Избежать тромбоза помогает индивидуальная фармакологическая профилактика и ранняя послеоперационная мобилизация (желательно в день операции). В профилактических целях на время операции врачи надевают на здоровую конечность пациента специальные эластичные чулки. |
| Поломка инструментов | ТБС окружен широкой прослойкой мягких тканей, что создает трудности при получении операционного доступа к нему. Это вместе с выраженной кривизной суставных поверхностей значительно повышает риск поломки артроскопического инструментария. | Чтобы предупредить поломку инструментов, хирург должен вводить их предельно осторожно. Работать в синовиальной полости он обязан медленно и предельно аккуратно. Естественно, все артроскопические манипуляции должны выполняться при достаточно расширенной полости тазобедренного сустава. |
Извлечения фиксатора шовного материала, который сломался при попытке фиксации поврежденной вертлужной губы.
Артроскопию тазобедренного сустава делают в Москве, Санкт-Петербурге и других больших городах Российской Федерации. Вы можете прооперироваться в любом из них или поехать в европейскую клинику. За рубежом артроскопические операции выполняют более качественно. Так что если вы хотите избежать неприятных осложнений – поезжайте за границу.
Рейтинг клиник по артроскопии тазобедренного сустава
Артроскопические вмешательства в России делают в государственных и частных клиниках. Отметим, что в цены на артроскопию тазобедренного сустава в Москве могут колебаться в широких пределах. Они зависят от оснащенности больницы и квалификации работающих там специалистов.
Если вам важно сохранить хорошее функциональное состояние ТБС – задумайтесь о лечении в Европе. Обязательно обратите внимание на Чехию, где вам могут предложить качественную медицинскую помощь за сравнительно небольшие деньги.
Клиника спортивной, балетной и цирковой травмы ФГУ ЦИТО им. Приорова
Это именно то место в Москве, где делают артроскопию тазобедренного сустава профессиональным спортсменам и ведущим артистам балета. В клинике расположено 4 операционные, оснащенные качественным современным оборудованием. Тут вы можете прооперироваться и пройти комплексную реабилитацию, включающую массаж, физиотерапию и ЛФК с инструктором.
Стоимость артроскопии тазобедренного сустава в данной клинике составляет 36 000 рублей. Также вам потребуется дополнительно оплатить реабилитационные мероприятия.
ЦИТО.
ФГБУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России
В Национальном медико-хирургическом Центре им. Пирогова работают лучшие специалисты по артроскопии тазобедренного сустава в Москве. Тут лечат разрывы суставной губы, тяжелые воспалительные заболевания ТБС, повреждения хрящевой ткани, импинджмент-синдром по типу Pincer, Cam и Mixed. Хирургические вмешательства нередко выполняют кандидаты и доктора наук. Цена артроскопии тазобедренного сустава в Центре составляет 40 800 рублей.
НМХЦ имени Н.И. Пирогова.
ЦКБ РАН
Это крупное учреждение Российской академии наук. Хирургические вмешательства на суставах тут выполняют на базе ортопедического отделения Травматолого-ортопедического центра. Стоимость операции – 15 000 рублей.
ЦКБ РАН
Дорожная клиническая больница им. Н.И. Семашко
Медицинское учреждение оснащено новейшим оборудованием, позволяющим выполнять артроскопические вмешательства любой сложности. Артроскопию ТБС вам тут сделают за 10 500 рублей.
Дорожная клиническая больница им. Н.И. Семашко
ФГБУЗ Центральная медико-санитарная часть №119 ФМБА России
Артроскопические операции тут выполняют на базе хирургического отделения. Цены на малоинвазивные хирургическое вмешательства в данном учреждении начинаются с 7 200 рублей. Благодаря этому сделать артроскопию тазобедренного сустава в клинике на Белорусской могут люди, не располагающие большими средствами.
Источник