Артроскопия коленного сустава в сургуте

В Центре артроскопии и эндопротезирования крупных суставов БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница» находятся пациенты, которые поступили с жалобами на сильную боль в суставах и как следствие — практически полную неподвижность.

В отделении в равном соотношении лежат мужчины и женщины: многие из них – на послеоперационном лечении и находятся под контролем врачей, кого-то еще только готовят к замене больного сустава.

Как сообщил заведующий отделением, руководитель Центра артроскопии и эндопротезирования крупных суставов Анатолий Вишняков, к ним попадают люди, как правило, преклонного возраста. Однако встречаются и молодые. Сейчас в отделении есть пациент 27 лет, которому заменили тазобедренный сустав. Если учесть, что средний возраст жителей ХМАО-Югры не так уж высок — в округе проживают в основном люди трудоспособного возраста, — то и средний возраст оперируемых ниже по сравнению со средним возрастом таких больных в целом по стране.

Что приводит к операции

Самые частые жалобы пациентов — на боль в тазобедренном и коленном суставах. Гораздо реже (но тоже бывает) приходят люди с болями в плечевом или локтевом суставах. Анатолий Вишняков отмечает, что заболевание возникает чаще всего идиопатически, то есть самопроизвольно.

К необходимости замены сустава приводит некроз — омертвение кости. Ее конкретный участок по какой-либо причине перестает снабжаться кровью. Однако человек продолжает нагружать, к примеру, ногу. Ему же необходимо двигаться! Кость продолжает нести нагрузку. Со временем возникает деформация. В суставе появляется боль, как результат — ограничение подвижности.

Еще одной причиной операции может стать деформирующий артроз. Это заболевание, поражающее суставной хрящ, связки и сухожилия, что приводит к постепенной деформации и разрушению поверхности костей. Движения в пораженном суставе становятся болезненными, ограниченными и со временем прекращаются вовсе. Человек теряет возможность не только вести активную жизнь, но и утрачивает навыки самообслуживания. В народе это называют отложением солей, хотя солей как таковых там нет. К артрозу могут привести переохлаждение, системные болезни, к примеру, ревматоидный полиартрит. В этих случаях патология развивается постепенно — от начала заболевания до операции может пройти много лет.

Анатолий Андреевич поясняет, что при поражении хряща боли практически нет, но со временем он стирается, и когда степень дегенерации хряща достигает максимума, поверхности костей начинают тереться друг о друга, работая как наждачная бумага. У человека появляется боль даже при малейшем движении.

Что такое эндопротез

Эндопротезирование — это высокотехнологичное, точное и эффективное оперативное вмешательство по замене поврежденного сустава на искусственный. Главная цель операции — имплантировать пациенту безболезненный, подвижный сустав, позволяющий вернуться к привычной жизни, обрести утраченные функции.

Протез состоит из титана, сплава кобальта, хрома и молибдена и вставки между ними. Технология установки эндопротеза такова, что кость со временем должна врасти в имплант, поверхность протеза для этого подготовлена. Протезы уникальны по своим биомеханическим свойствам, обладают тканевой совместимостью и хорошо приживаются в организме человека.

Анатолий Вишняков отмечает:

— Легких операций не бывает. Это кропотливая работа, выполняя ее, врач должен учитывать каждую деталь в ходе вмешательства, каждую особенность организма пациента. В настоящее время в нашей больнице на коленные суставы приходится 45% хирургических вмешательств, на тазобедренные — 55%. Например, непросто оперировать локтевой сустав. Он сложнее анатомически, да и выполняются такие операции нечасто. Дело в том, что нередко люди с поражением локтевого сустава обращаются к врачу уже на поздней стадии, когда анатомия сустава настолько изменена, что хирург вынужден восстанавливать ее сам.

В среднем эндопротез может использоваться до 15 лет. Срок его службы зависит от трех факторов: качества изготовления импланта, работы хирургов и правильности эксплуатации пациентом.

Чтобы плотно заниматься эндопротезированием и делать по 20-25 операций в неделю, необходим банк протезов. Анатолий Андреевич рассказывает:

— Банк протезов в больнице создан. Он необходим для того, чтобы бригада хирургов чувствовала себя уверенно: они имеют возможность подобрать протез для каждого пациента индивидуально.

Отметим, что исход операции во многом зависит от самого пациента. После операции он должен как минимум три месяца быть очень осторожным в движениях и соблюдать постельный режим. Если больной не придерживается этих правил, то сустав не срастется с костью, что чревато вывихами.

Помощь по квоте

Эндопротезирование — это высокотехнологичная операция и выполняется по квотам, которые выделяют клинике для жителей Югры. Квота дает гарантию, что пациент получит данную медпомощь бесплатно. В настоящее время на каждое учреждение выделяется определенный набор квот для жителей Ханты-Мансийского автономного округа. В этом году Сургутской травматологической больнице было выделено за счет средств бюджета Югры 610 квот на эндопротезирование (60 из них — на повторную операцию по замене протеза), плюс клиника дополнительно получает 100 квот за счет средств страховых компаний. При этом по желанию пациента высокотехнологичная операция по замене сустава может быть выполнена ему и платно, в этом случае она будет стоить около 270 тыс. рублей.

Стоит отметить, что операции по эндопротезированию делают только в специализированных центрах с определенным набором условий: подготовленным персоналом и современными операционными с соответствующим оборудованием. А оборудование — это не только стол и лампы. Это и системы вентиляции, стерилизации воздуха, послеоперационной обработки полов и стен, силовое оборудование. Набор инструментов для высокотехнологичной операции гораздо больше обычного: он занимает площадь порядка трех письменных столов.

Есть такое понятие — лист ожидания высокотехнологичной помощи, в народе — очередь на операцию. Анатолий Вишняков отмечает, что в больницу приезжают люди со всей Югры:

— Подобные операции делают в Ханты-Мансийске — около ста с небольшим и в Нягани. На них приходится 260-270 эндопротезов в год. В Сургуте наше отделение ежегодно оперирует около 800 пациентов. В целом немногим более тысячи операций на полтора миллиона человек, проживающих в округе.

В Югре потребность в эндопротезировании суставов стабильно высока. Двадцать лет назад хирурги выполняли преимущественно операции по эндопротезированию тазобедренного сустава. Но уже тогда было очевидно, что этим дело не ограничится: люди обращаются с заболеваниями и травмами различных суставов — плечевых, локтевых, коленных, стопы и кисти. Благодаря реализации национального проекта и других госпрограмм и при поддержке департамента здравоохранения Югры больница сделала в этом отношении большой рывок. Был создан банк протезов, обучены специалисты, приобретено современное оборудование, что позволяет выполнять весь спектр операций по замене суставов. Так что пациенты могут быть уверены: качественная помощь в области эндопротезирования им гарантирована здесь, в Сургуте, нет необходимости обращаться в специализированные клиники других регионов.

Легче предупредить

Когда речь идет о профилактике, уместно вспомнить строчки из песни Валерия Леонтьева:

Гиподинамия —
это минимум движенья,
Всех надежд крушенье,
Это сокращенье,
наших сокращенье лет.

Многие считают, что деформирующий артроз — это болезнь цивилизации, результат комфортной жизни. Чтобы суставы меньше и позднее подвергались старению, необходимо избегать травм и переохлаждения. Очень плохо на суставы влияет сырость. Быстрому стиранию суставов способствует лишний вес, поэтому ограничивать себя необходимо и в питании.

Большинство пациентов с патологией коленного сустава — это женщины преклонного возраста, имеющие избыточный вес. Законы физики неумолимы: чем больше килограммов носит на себе коленный сустав, тем быстрее он деформируется. Суставы не восстанавливаются. Можно только замедлить их старение и износ, но остановить эти процессы нельзя.

Молодежи свойственно считать, что до старости и болезней еще далеко. Большинство предпочитает гнать от себя плохие мысли. Человек должен смолоду заботиться о своем здоровье: умеренно питаться, отказаться от вредных привычек, заниматься различными видами физической активности (фитнес, плавание, лыжи, бег и др.). Но главное — при появлении болей в суставе нужно идти к врачу. Промедление зачастую означает полную или частичную инвалидность. Откажут суставы — человек не сдвинется с места.

Маргарита Вольфсон

Источник: Московский комсомолец-Югра

Артроскопия коленного сустава – это современный высокотехнологичный малоинвазивный метод хирургического обследования и лечения травм и заболеваний коленного сустaва, иными словами это операция, позволяющая выполнить весь необходимый объем операции через 2-3 прокола кожи и после которой разрешается вставать и ходить на следующий день. 

Такая операция показана при: 

• разрывах и других повреждениях мeнисков, 
• разрыве связoк кoленнoго сустaва, 
• воспалении синовиальной (внутренней) оболочки сустaва, 
• наличии внутрисуставных тел, 
• вывихе надкoленника, 
• болезнях сустaвного хряща, 
• деформирующем артрозе сустава, 
• ревматоидном артрите, 
• некрозе мыщелков бедренной кости и других заболеваниях. 

Нередко к артрoскoпии прибегают для более точной диагностики состояния сустава при неясной клинической картине, например, когда консервативное лечение неэффективно.

Очевидно, что артроскопия имеет множество преимуществ перед обычным (открытым) хирургическим вмешательством, поэтому артроскопия в настоящее время является «золотым стандартом» в диагностике и лечении заболеваний и травм коленного сустава. 

Aртрoскoпия сустава проводится при помощи специального прибора — aртрoскoпа, представляющего собой тонкую трубку диаметром 4 мм со специальной оптической системой на конце и осветителем. 

Прибор подключается к видеокамере, поэтому изображение выводится на монитор. Чтобы ввести артрoскоп в сустав, необходимо выполнить совсем небольшой разрез, всего 5-7 мм. Для используемых хирургических инструментов производится дополнительный доступ такого же размера. Редко при артроскопии коленного сустава возникает необходимость в расширении разреза для инструментов или выполнении третьего разреза, как правило, это происходит при необходимости удаления крупных внутрисуставных тел или при сложных повреждениях в суставе. 

Несмотря на малую травматичность операции, существуют противопоказания к проведению артроскопии коленного сустава: противопоказания к анестезии, инфицированные раны или гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в области коленного сустава и нижней конечности, выраженный спаечный процесс в полости сустава.

Подготовка к операции

Подготовка к артроскопии не вызывает сложностей у пациента. Главным условием является переносимость средств для обезболивания, отсутствие абсолютных противопоказаний со стороны других органов и систем организма. Если пациент принимает специальные препараты, влияющие на свертываемость крови, то прием этих препаратов накануне операции является отдельным вопросом для обсуждения с врачом. 

Предоперационное обследование пациента обычно включает медицинский осмотр, анализы крови и мочи, электрокардиограмму, рентгенограмму коленного сустава, МРТ или УЗИ коленного сустава, иногда для безопасного проведения анестезии требуется более углубленное обследование.

Проведение операции

После наступления анестезии коленный сустав пациента через прокол кожи заполняется жидкостью, в сустав вводится артроскоп и через отдельный прокол – специальный тонкий щуп. Сначала всегда выполняется диагностический этап, во время которого сустав осматривается, ощупываются все доступные внутренние структуры сустава: мениски, хрящи, связки, внутренняя (синовиальная) оболочка сустава. После выполнения диагностического этапа, когда понятна картина изменений в суставе, определяется необходимый объем лечебных действий в зависимости от выявленной патологии. Лечебный этап занимает 5-60 минут. По окончании операции сустав промывается жидкостью, на раны накладываются швы. 

После того как успешно проведена артроскопия коленного сустава, пациент может отправиться домой даже в день операции. Хотя эта операция проводится с минимальными разрезами и обычно не вызывает осложнений, восстановительный период пациентам все же требуется. 

В первые сутки после операции могут понадобиться анальгетики. Обычно болезненные ощущения различной интенсивности могут продолжаться до 3 суток. Потребность в анальгетиках может и не возникнуть. На следующий после операции день производится перевязка, дальнейший график перевязок составляется индивидуально. При необходимости помимо перевязки выполняется пункция коленного сустава для удаления жидкости из сустава. До снятия швов нельзя мочить прооперированную область и повязки. В послеоперационном периоде рекомендуется возвышенное положение конечности в течение 1-3 суток (до спадения отека). Швы обычно снимают на 8-14 сутки, в зависимости от объема операции. Нагрузка и движения в первые дни после операции должны быть ограничены — узнайте у хирурга свой двигательный режим. Также с третьих суток показаны физиолечение, лечебная физкультура и массаж. Назначение данных процедур во-многом зависит от объема выполненной операции и назначается индивидуально. При соблюдении всех предписаний, пациент возвращается к привычному образу жизни и может заниматься физической нагрузкой в полном объеме уже через 3-5 недель после артроскопии.

Осложнения артроскопии

Как и любое другое оперативное вмешательство при артроскопии могут встречаться, хотя и редко, некоторые осложнения: 

• вызванные анестезией, не связаны с артроскопической хирургией, как таковой; 
• гемартроз (скопление крови в суставе), требует проведения пункции; 
• синовит (неинфекционное воспаление внутренней оболочки сустава), часто появляется при слишком быстром возобновлении активной деятельности после операции, требует проведения пункций и противовоспалительного лечения; 
• осложнения со стороны нервной системы: они проявляются появлением зоны «анестезии» или ощущения мурашек в области сустава и связаны с повреждением веточек нервов. Со временем эти проявления исчезают. 
• растяжение внутренней боковой связки: может быть получено в ходе усиленных манипуляций, направленных на увеличение расстояния между бедренной и большеберцовой костями при исследовании и лечении менисков, это требуется, чтобы уберечь хрящ отповреждений 
• тромбоэмболические осложнения: встречаются крайне редко, профилактика их обязательна для всех: по меньшей мере — эластичные бинты, при наличии факторов риска требуются медикаменты. 
• гнойный артрит – связан с попаданием в сустав инфекции, чаще всего появляется после воспаления кожи в области послеоперационных ран при несоблюдении режима (попадание воды на раны при мытье). 

Главное для профилактики осложнений после артроскопии — это четкое соблюдение всех предписаний лечащего врача.

Разрыв мениска – часто встречающаяся патология, возникающая при травмах или резких движениях (наиболее типичным механизмом повреждения является скручивающая нагрузка на коленный сустав при фиксированной стопе), иногда повреждение мениска можно получить при сидении «на корточках» или прыжках даже с небольшой высоты.

Как правило, пациента беспокоит боль в суставе, появляющаяся или усиливающаяся при движениях или нагрузке, колено при этом часто увеличивается в размерах за счет отека и жидкости внутри сустава, нередко возникают «блокировки» сустава, резко ограничивающие объем движений и сопровождаются чувством нестабильности в нем (нога «подворачивается»).

В таких ситуациях следует создать покой для коленного сустава, зафиксировать его эластичным бинтом или наколенником и в кратчайший срок явиться на осмотр к травматологу-ортопеду. Доктор исследует поврежденный сустав и назначит обследование. Рентгенография при повреждении менисков абсолютно не информативна, но может быть выполнена при подозрении на наличие какой-либо костной патологии, УЗИ –скрининговый метод, в большинстве случаев позволяющий подтвердить исследование, которое провел травматолог. Наиболее информативным способом неинвазивной диагностики повреждения мениска является МРТ.

Консервативное лечение при разрыве мениска неэффективно.

Артроскопия коленного сустава – единственно правильное решение в таком случае, поскольку позволяет уточнить характер повреждений в суставе и выполнить полноценное лечение выявленной патологии. Артроскопическая операция на коленном суставе выполняется, как правило, под спинальной анестезией, продолжается примерно 15-40 минут, и — в большинстве случаев — заключается в удалении только поврежденной части мениска. В редких случаях и только при свежих паракапсулярных разрывах возможно сшивание мениска. 

Полностью опираться на ногу можно уже через 12 часов после операции, костыли и трости в подавляющем большинстве случаев не требуются, гипс не накладывается. Нагрузка постепенно – в течение 4-х недель доводится до привычной, однако, не стоит забывать, что все это время требуется проводить определенные реабилитационные мероприятия для наиболее полного восстановления функции поврежденного коленного сустава. Все эти рекомендации после операции может дать вам оперирующий хирург. Со стороны пациента требуется неукоснительное их выполнение под контролем лечащего врача. Трудоспособность может быть восстановлена, в зависимости от характера работы, через 2-4 недели. Спортом можно заниматься через 6 недель после операции.

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава – травма, происходящая при скручивающей нагрузке на коленный сустав, при падении с разворотом, сильном ударе по коленному суставу; нередко вместе с крестообразной связкой травмируются мениски и внутренняя боковая связка. Как правило, при разрыве ПКС возникает гемартроз (кровь в суставе), сустав при этом быстро и значительно увеличивается в размерах, нарастает боль. 

Диагностика разрыва передней крестообразной связки в раннем периоде после травмы не очень проста: при осмотре из-за отека и боли не всегда удается выявить нестабильность в суставе, на рентгенограмме видны только костные повреждения, а при УЗИ исследовать переднюю крестообразную связку практически невозможно. Единственный достоверный метод – МРТ.

Часто пациенты с разрывом ПКС лечатся консервативно в надежде, что болезнь отступит без операции. 

Действительно, в большинстве случаев отек уменьшается, воспаление стихает, боль становится слабой, однако, как правило, сохраняется самый главный симптом повреждения связки: нестабильность. Кто-то чувствует это, действительно, как нестабильность, когда голень «выезжает» из-под колена, кто-то отмечает «подворачивания» в суставе, кто-то рассказывает о резкой боли, эпизодически возникающей при неловком движении и в дальнейшем стараются избегать повторения подобных ситуаций. Однако передняя нестабильность внутри сустава остается всегда и проявляется это в соударении хрящей суставных поверхностей при ходьбе и более серьезных нагрузках, что в итоге приводит к быстропрогрессирующему артрозу коленного сустава с его постоянными болями и необратимым разрушением хряща. Анатомия коленного сустава такова, что у поврежденной ПКС нет никаких шансов восстановиться, более того, даже частично поврежденная связка может оказаться полностью несостоятельной из-за разрыва питающего связку сосуда: при застарелых повреждениях ПКС при артроскопии часто находят лишь обрывки связки либо констатируют полное ее отсутствие. 

Оперативное лечение при разрыве ПКС выполняется для стабилизации коленного сустава путем проведения артроскопической пластики передней крестообразной связки. Во время операции в первую очередь выполняют диагностический этап, во время которого оценивается состояние внутрисуставных структур и определяются с объемом необходимых процедур во время лечебного этапа (резекция или шов менисков, обработка хрящей и т.п.). «Сшивание» связки невозможно, поэтому для пластики требуется трансплантат. Чаще всего используются ткани собственного организма: сухожилие полусухожильной мышцы, нежной или даже малоберцовых мышц, часть сухожилия 4-хглавой мышцы бедра или часть собственной связки надколенника, реже используются аллотрансплантаты или синтетические материалы. Мы в своей практике отдаем предпочтение аутотрансплантату ПКС из сухожилий подколенной и нежной мышц, поскольку он соответствует прочностным характеристикам настоящей связки, доступны различные варианты его фиксации, и — на сегодняшний день — это наименее травматичный способ восстановления передней крестообразной связки.

После подготовки трансплантата с помощью специальных направителей формируют каналы в бедренной и большеберцовой костях, через которые проводят трансплантат и фиксируют его выбранным способом. Мы отдаем предпочтение фиксации системами Endobutton (в различных модификациях) и интерферрентными винтами. 

После операции коленный сустав фиксируется ортезом с ограничением амплитуды движений в коленном суставе, ходить разрешается со следующего после операции дня с дополнительной опорой на костыли. Полностью наступать на ногу нельзя, по меньшей мере, три недели после операции. 

Срок пребывания в стационаре клиники 2 суток, когда требуется наблюдение за пациентом в динамике и проводится лечение в необходимом объеме. С 3-х суток, когда боль значительно уменьшается, возможно продолжение лечение амбулаторно. На этом этапе лечения необходимо уменьшить отек, заживить кожные раны, постепенно восстановить объем движений в суставе. Через 3 недели разрешается полная нагрузка на ногу, продолжается разработка движений в суставе, однако, для обычной физической нагрузки потребуется еще примерно 2 месяца восстановительного лечения. Спортом можно заниматься через 8 месяцев после операции, посвятив все это время активному восстановлению функции сустава.