Артроскопический тенодез бицепса плечевого сустава
Техника изолированного тенодеза бицепса с фиксацией винтом в проксимальном отделе межбугорковой борозды или в области прикрепления сухожилия надостной мышцыВыполнение тенодеза бицепса в переднемедиальной области прикрепления сухожилия надостной мышцы или в верхнем отделе межбугорковой борозды является самой простой методикой тенодеза. При ее использовании визуализация максимизирована за счет проксимального расположения тенодеза. Визуализацию можно улучшить при использовании 70° артроскопа или расположении руки в наружной ротации и отведении. Все процедуры выполняются после диагностической артроскопии плечевого сустава через задний артроскопический порт. Устанавливается передний порт, оценивается сухожилие длинной головки бицепса (ДГБ). Оценка участка сухожилия бицепса, расположенного в межбугорковой борозде, может быть проведена при помощи тракции за внутрисуставной участок сухожилия и вытягивания его в полость сустава. Однако при использовании 70° артроскопа большую часть межбугорковой порции сухожилия (приблизительно 2,5 мм) можно визуализировать без его вытягивания в сустав. Если внутрисуставные изменения длинной головки бицепса (ДГБ) выражены, но поражение в области межбугорковой борозды минимально, тенодез можно выполнить высоко в борозде, особенно при неповрежденном сухожилии надостной мышцы. Тем не менее, даже при небольшой или средней степени выраженности дегенерации сухожилия в проксимальном отделе борозды тенодез позволит ликвидировать движение между сухожилием и костью, у таких пациентов мы получали блестящие клинические результаты. Затем устанавливается передний верхнелатеральный порт, перпендикулярно межбуторковой борозде вводится прозрачная резьбовая канюля диаметром 8,25 мм (Arthrex, Inc., Naples, FL) с расположением на уровне границы внутрисуставной и межбугорковой части сухожилия. На сухожилие бицепса накладываются два полуоборотных удерживающих шва (FiberWire №2, Arthrex, Inc., Naples, FL). Для наложения полуоборотного удерживающего шва сложенная вдвое нить FiberWire №2 заряжается в нрошиватель Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL), который вводится через передний верхнелатеральный порт, и бицепс прошивается на середине его толщины. Затем продвигаем Penetrator приблизительно на 2 см за сухожилие, оставляя петлю лигатуры в суставе. Нить освобождается, прошиватель выводится из сухожилия бицепса, проходит кзади от него и захватывает петлю лигатуры, выводя ее в передний верхнелатеральный порт. Вне сустава свободные концы нити продеваются в петлю для формирования полуоборотного шва-держалки. Потянув за свободные концы нити, мы затягиваем петлю на сухожилии бицепса. Для затягивания узла также можно использовать натягивание свободных концов нити. Второй полуоборотный шов устанавливается таким же способом дистальнее первого. Сухожилие отсекается от места прикрепления в области верхнего края губы и выводится в установленную канюлю.
При сохранении натяжения сухожилия бицепса канюля удаляется из порта, а тракция за конечность ослабляется, чтобы можно было выполнить сгибание в плечевом и локтевом суставах для выведения максимальной длины сухожилия из полости сустава. В зависимости от величины повреждения, а также с учетом локализации тенодеза небольшую часть сухожилия длинной головки бицепса можно удалить вне полости сустава. При планировании размера удаляемой части сухожилия необходимо помнить, что размер внутрисуставного сегмента сухожилия длинной головки бицепса составляет около 2,5 см, при этом костный канал рассверливается на 25 мм для установки винта BioComposite Tenodesis Screw длиной 23 мм. Кроме того, шов «whipstitch» начинается приблизительно на расстоянии 5 мм от конца сухожилия. Следовательно, если тенодез выполняется в проксимальном отделе борозды, мы обычно не удаляем ни малейшей части сухожилия. Шов в конфигурации «whipstitch» нитью Fiberwire №2 используется для фиксации 2-2,5 см проксимального конца сухожилия бицепса. Очень важно, чтобы лигатуры входили и выходили из сухожилия на верхней его поверхности, приблизительно в 5 мм от конца сухожилия таким образом, чтобы при введении в костный канал сохранялась анатомическая ориентация сухожилия. Придание концу сухожилия формы пули значительно упрощает заведение сухожилия в костный канал. Один из ранее наложенных полуоборотных швов-держалок после прошивания конца сухожилия удаляется. Используя измеритель на опоре большого пальца отвертки, определяем диаметр сухожилия; обычно он составляет 7-8 мм. Затем ослабляем натяжение сухожилия и позволяем ему вернуться в плечевой сустав. Снова устанавливается передний верхнелатеральный порт, но концы прошивных нитей остаются вне канюли.
В редких случаях сухожилие бицепса может быть больше 8 мм в диаметре и окажется слишком большим для фиксации 8-мм тенодезным винтом. В такой ситуации перед прошиванием сухожилия мы несколько уменьшаем его диаметр, удаляя небольшую часть волокон на протяжении около 3 см. При осмотре через задний плечевой порт направляющая спица устанавливается в проксимальный отдел межбугорковой борозды. Так как канюля в переднем верхнелатеральном порте была установлена с учетом расположения проксимального отдела борозды, спица может быть введена через канюлю, и установка дополнительного порта не требуется. Следует убедиться, что спица введена перпендикулярно борозде. Для формирования костного канала используется головчатая фреза того же диаметра, что и сухожилие, при этом рассверливание выполняется на глубину 25 мм (для установки винта длиной 23 мм и небольшой части ширины сухожилия). Если диаметр сухожилия не соответствует диаметру фрезы в точности, рассверливание выполняется фрезой большего диаметра, поскольку слишком тесный костный канал сделает заведение сухожилия на его дно очень трудным и утомительным процессом. Например, если диаметр сухожилия составляет приблизительно 6,5 мм, мы рассверливаем 7-мм канал и устанавливаем винт диаметром 7 мм. В связи с относительной мягкостью губчатой кости проксимального отдела плеча возможно переполнение костного канала винтом и сухожилием одного диаметра. Подготовка костного канала завершается удалением мягких тканей, которые могут препятствовать установке винта и сухожилия. Края входа в костный канал можно сгладить для минимизации трения длинной головки бицепса при помощи бура. Концы накладного шва проводятся через канал тенодезной отвертки канюли таким образом, чтобы кончик отвертки оказался у сухожилия бицепса. Таким образом, при помощи кончика отвертки можно непосредственно манипулировать концом сухожилия бицепса. Под прямым визуальным контролем конец отвертки погружаем на дно костного канала, тем самым устанавливая сухожилие в место крепления. Подтверждением правильной установки сухожилия служит исчезновение лигатур шва «whipstitch» в костном канале. Удерживая опору большого пальца на отвертке и сохраняя натяжение лигатур шва «whipstitch», прошивающих сухожилие бицепса, вкручиваем винт вглубь костного канала, фиксируя сухожилие к кости. Расположение сухожилия и глубину погружения винта можно проверить, удерживая рукоятку отвертки неподвижно и поворачивая опору для большого пальца по часовой стрелке, при этом толкающая винт часть отвертки несколько отводится. По одной нити шва «whipstitch», проходящие через канал отвертки, и лигатуры полуоборотного удерживающего шва связываются между собой. Процедура повторяется и со вторыми концами этих лигатур, чтобы лигатуры полностью окружили винт от нижнего выхода из его канала до верхних витков резьбы. При этом фиксация становится максимальной, так как для потери фиксации сухожилия должна сорваться вся конструкция. В качестве альтернативы лигатуры тенодеза можно использовать для восстановления дефекта крыши борозды сухожилия бицепса путем фиксации тканей непосредственно к области тенодеза.
— Также рекомендуем «Техника тенодеза бицепса в области прикрепления сухожилия надостной мышцы с реконструкцией» |
Источник
Традиционно тендинит сухожилия двуглавой мышцы начинают лечить консервативно.
Лечение обычно начинают с ограничения нагрузок, отказа от спорта или работы, которые привели к заболеванию. Противовоспалительные препараты помогают уменьшить боль и отек. После уменьшения болевого и отечного синдрома, начинается постепенная разработка движений в суставе. В редких случаях могут использоваться инъекции кортизона в полость сустава, который резко уменьшают боль в суставе. Однако инъекции кортизона в некоторых случаях могут еще больше ослабить сухожилие и привести к его разрыву. Если у пациента нет сопутствующей патологии в суставе (SLAP-повреждение, разрыв ротаторной манжеты, импиджмент синдром) консервативное лечение тендинита бицепса чаще всего успешно.
Хирургическое лечение обычно предлагается, если консервативное лечение неэффективно в течении трех месяцев. При патологии сухожилия бицепса могут быть выполнены: акромиопластика, дебридмент сухожилия бицепса, тенодез сухожилия или тенотомия. Успеху операции также способствует коррекция сопутствующей патологии сустава, такая как разрыв вращательной манжеты, повреждение суставной губы, SLAP — повреждение и.т.д.
Наиболее распространенной операцией при тендините сухожилия двуглавой мышцы является акромиопластика, особенно когда основной причиной является импиджмент синдром. Эта процедура включает в себя удаление разрастаний кости (остеофитов) по переднему краю акромиального отростка.
В результате операции увеличивается пространство между акромиальным отростком и головкой плечевой кости. В этом пространстве находятся важные образования плечевого сустава, такие как сухожилие бицепса и ротаторная манжета. Соответственно давление на них уменьшается, в связи с чем, болевой и отечный синдром также же регрессирует.
Также во время операции удаляются воспаленные ткани вокруг сухожилий, что также способствует уменьшению болей.
Сегодня акромиопластику выполняют артроскопическим методом. Это позволяет работать в полости сустава через минимально возможные проколы кожи. При артроскопии ущерб мягким тканям окружающих сустав минимален, что приводит к более быстрому заживлению и восстановлению.
Для выполнения акромиопластики, выполняется несколько небольших надрезов кожи до 4 мм, через которые в субакромиальное пространство вводится артроскоп и специальные миниинструменты. Полость сустава промывается растворами под давлением, а для обработки кости и мягких тканей специальные приборы. Во время операции также возможно осмотреть и другие отделы сустава и выявить сопутствующие повреждения.
Под дебридментом сухожилия бицепса подразумевают его хирургическую обработку, например, сглаживание краев при разволокнении. После этого уменьшается трение сухожилия при движениях в суставе, и болевой синдром уменьшается. К сожалению, эта процедура не очень эффективна и не направлена на устранение причины заболевания.
Если сухожилие двуглавой мышцы претерпело значительную дегенерацию или высока степень его нестабильности, можно рассматривать тенодез или тенотомию. Тенотомия — это отсечение сухожилия от места его прикрепления в области лопатки. Тенодез — это его отсечение и фиксация в новом месте в области проксимального отдела плечевой кости.
При тенотомии сухожилие бицепса и двуглавая мышца сокращаются в сторону локтевого сустава, вызывая деформацию в области плеча. В связи с чем, тенотомия обычно выполняется старым пациентам с крупным телосложением. Более молодым и активным пациентам выполняется тенодез. При тенодезе рельеф мышц плеча не страдает. Обе этих операций приводят к резкому уменьшению болевого синдрома в области плечевого сустава.
Существует множество способов открытого тенодеза и тенотомии, наиболее распространенной является операция «замочной скважины», при которой сухожилие бицепса отсекается, прошивается в проксимальном отделе.
Формируются костные каналы в головке плечевой кости, напоминающие «замочную скважину» в нижней узкой части которой сухожилие и блокируется во время движений.
Для фиксации сухожилия к кости могут быть применены специальные якорные фиксаторы и винты. На современном этапе вышеописанные операции можно выполнить с помощью артроскопа и комбинировать с акромиопластикой.
Преимуществом артроскопического тенодеза является уменьшение степени повреждения неизмененных окружающих сустав тканей, что приводит к более быстрому заживлению и восстановлению.
Источник