Артроскопические доступы коленный сустав
Выбор мест введения артроскопа и других инструментов в сустав является одним из важнейших условий для успешного выполнения артроскопической процедуры. Если доступ для артроскопа выполнен ошибочно, то осмотр всех отделов сустава будет невозможен. Попытка же продвижения артроскопа или инструментов с силой в желаемом направлении может привести к значительному ятрогенному повреждению хряща или поломке инструментов.
Базовыми для выполнения артроскопии коленного сустава являются переднелатеральный (для артроскопа), переднемедиальный (для пробного крючка и операционных инструментов) и верхнелатеральный (для ирригационной канюли или операционных инструментов) парапателлярные доступы (рис. 1).
Рис. 1. Базовые артроскопические доступы: переднелатеральный, переднемедиальный и верхнелатеральный
Место переднелатерального доступа определяется в положении сгибания коленного сустава под прямым углом путем пальпации большим пальцем кисти углубления, ограниченного медиально наружным краем связки надколенника, проксимально — верхушкой надколенника и дистально — краем наружного мыщелка большеберцовой кости. Разрез кожи длиной 5 мм выполняют остроконечным скальпелем примерно в середине указанной области. Ориентиром для места прокола может служить край ногтевой пластинки большого пальца кисти, которым хирург надавливает на кожу. При такой технике доступ будет располагаться на 1 см проксимальнее переднего края мыщелка большеберцовой кости и на 5 мм латеральнее края связки надколенника. Важно, чтобы доступ находился непосредственно на уровне суставного пространства над мениском. Поэтому, в случае нечеткого определения края мыщелка большеберцовой кости, лучше выбрать более проксимальную точку прокола, а именно на уровне верхушки надколенника.
Через переднелатеральный доступ можно осмотреть почти все важные отделы сустава. Поэтому его считают основным диагностическим доступом и применяют для введения эндоскопа.
Переднемедиальный доступ располагается медиальнее связки надколенника симметрично переднелатеральному доступу. Место прокола также может быть легко определено большим пальцем, который хирург размещает с медиальной стороны связки надколенника между краем внутреннего мыщелка большеберцовой кости и верхушкой надколенника. Разрез наносят непосредственно выше большого пальца, помещенного на уровне щели сустава в центре или в верхней половине пальпируемой ямки. Медиальный доступ обычно служит для введения пробного крючка и операционных инструментов. В отдельных случаях при затруднениях во время осмотра и манипуляции в латеральном отделе сустава может потребоваться изменить стандартное предназначение доступов, т. е. артроскоп вводят в сустав через медиальный, а инструмент — через латеральный доступы.
В ряде руководств по артроскопии рекомендуется выбирать место медиального инструментального доступа на основании артроскопических находок, используя предварительную пункцию сустава инъекционной иглой и манипулирование ею под визуальным эндоскопическим контролем. Пункционный способ позволяет определить, можно ли из предполагаемой точки подвести инструмент к области повреждения (например, к заднему рогу внутреннего мениска) без конфликта с внутренними структурами, а также откорректировать место доступа, прежде чем будет нанесен разрез.
Однако начинающему хирургу лучше освоить и использовать технику стандартного доступа, т.к. он в большинстве случаев обеспечивает адекватный подход к важным структурам почти всех отделов сустава. При необходимости же решения частных хирургических задач можно использовать либо соответствующие по форме и диаметру инструменты, либо дополнительные доступы. Врач-ортопед с недостаточным уровнем навыков артроскопии, столкнувшись с затруднениями в обнаружении и оценке положения иглы, может сломать ее при манипулировании в суставе. Поиск и удаление образовавшегося внутрисуставного тела может оказаться гораздо более сложной проблемой, чем запланированная артроскопия.
Зона верхнелатерального доступа в основном используется для введения в сустав дренажной канюли. Но при необходимости он может быть расширен скальпелем для удаления внутрисуставного тела из верхнего заворота, резекции складок или подкожного рассечения латеральной поддерживающей связки надколенника. Доступ производят в области, где обычно выполняется лечебно-диагностическая пункция сустава, т.е. в точке примерно на 1 см проксимальнее и латеральнее от верхненаружного края надколенника.
В отдельных случаях у хирурга возникает необходимость создания дополнительных доступов: заднемедиального или заднелатерального (рис. 2). Основными показаниями для их применения является наличие в задних заворотах больших свободных внутрисуставных тел, инородных тел или частей сломанных артроскопических инструментов, которые невозможно из-за их размеров или положения переместить в передние отделы сустава. Потребность в задних доступах также может возникнуть при артроскопической реконструкции задней крестообразной связки.
Рис. 2. Артроскпические доступы к задним заворотам коленного сустава: а — заднелатеральный; б — заднемедиальный
Для безопасного выполнения заднего доступа (подколенные сосуды!) необходимо соблюдение трех условий:
1) сгибание сустава под углом не менее 90° для расслабления капсулы по задней поверхности и подколенного сосудисто-нервного пучка;
2) проведение предварительной пункции предполагаемого места под визуальным артроскопическим наблюдением за входом иглы;
3) максимальное наполнение полости сустава жидкостью; признаком того, что игла находится в суставе, будет свободное вытекание жидкости из её канюли.
Заднелатеральный доступ производят над головкой малоберцовой кости примерно на 1 см выше края мыщелка большеберцовой кости в промежутке между сухожилием двуглавой мышцы бедра сзади и сухожилием подколенной мышцы спереди. Заднемедиальный доступ выполняют над сухожилиями “гусиной лапки” примерно на 1 см проксимальнее задневнутреннего края медиального мыщелка большеберцовой кости при обязательном сгибании сустава под прямым углом.
Известны и другие доступы, которые были предложены для артроскопии коленного сустава, однако стандартная комбинация переднелатерального входа для артроскопа и переднемедиального доступа для пробного крючка и операционных инструментов обеспечивает вполне успешное выполнение большинства диагностических и оперативных артроскопических процедур.
Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.
Основы диагностической артроскопии коленного сустава
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Техника артроскопического доступа к коленному суставу
а) Основные показания для артроскопии коленного сустава:
• Повреждения мениска
• Повреждения хряща
• Реконструкция крестообразных связок
• Внутрисуставные переломы
б) Положение пациента при артроскопическом доступе к коленному суставу. Все артроскопические вмешательства на колене выполняются в положении висящей голени и фиксированном бедре. Преимуществом является установка жгута под фиксатором бедра. Манжету нельзя раздувать обычным способом. Обескровливание осложняет диагностику кровотечений и синовиальных изменений и повышает риск повреждений нервов. С другой стороны, использование мощных электроинструментов для аспирации возможно только при обескровливании. Поэтому оптимальным решением является обычная манжета, которую раздувают только при ухудшении поля зрения или использовании электроинструментов, а иногда и для особенно плотной фиксации бедра.
На рисунке ниже показано положение при артроскопии колена, голени свободно свешиваются. Для предотвращения гиперлордоза бедренный сустав здоровой ноги слегка согнут.
Укладка для артроскопии коленного сустава.
в) Пути доступа. Диаметр артроскопического доступа выбирается так, чтобы обеспечить, с одной стороны, возможность проведения артроскопа или дополнительных инструментов, но с другой стороны, чтобы при этом не возникло слишком сильного падения давления. Ширина разреза кожи для артроскопического доступа составляет примерно 7 мм, для инструментальных вмешательств примерно 5 мм. Для сведения к минимуму возможности образования рубцов все разрезы должны идти по ходу складок кожи, которые вблизи сустава расположены горизонтально.
Рассечение кожи обычно выполняется скальпелем. Рассечение фиброзной капсулы выполняют скальпелем или троакаром. Синовиальную мембрану перфорируют тупым троакаром. Рассечение синовиальной мембраны скальпелем или острым троакаром допустимо только под артроскопическим контролем. Для неопытных хирургов рекомендуется предварительное зондирование запланированных доступов для инструментов с помощью канюли номер 1. Рабочие канюли, как правило, являются помехой.
На рисунке ниже показаны возможные пути доступа к коленному суставу. Часть доступов в равной степени пригодна для введения артроскопа и операционных инструментов. Центральный доступ идеален для диагностической артроскопии коленного сустава, операций на мениске, удаления свободных тел, биопсии и резекций. Он позволяет проводить оценку обоих дорсальных отделов без перемещения артроскопа. Положение определяют с помощью костных ориентиров. Центральный доступ позволяет использовать единую систему координат для основных инструментальных доступов. Он обеспечивает симметричные манипуляции при операциях на медиальном и латеральном мениске. Однако центральный доступ предназначен исключительно для артроскопа. При корректном исполнении сухожилие надколенника не травмируется, осложнения не развиваются. Волокна сухожилия разводят, но ни в коем случае не пересекают.
Доступы для артроскопии коленного сустава.
1. Центральный доступ, 1 см над краем медиального плато в середине колена
2. Переднемедиальный доступ
3. Переднелатеральный доступ
4. Парацентральный медиальный доступ
5. Парацентральный латеральный доступ
6. Высокий переднемедиальный доступ
7. Высокий переднелатеральный доступ
8. Высокий парацентральный медиальный доступ
9. Высокий парацентральный латеральный доступ
10. Среднепателлярный медиальный доступ
11. Среднепателлярный латеральный доступ
12. Верхнемедиальный доступ
13. Верхнелатеральный доступ
14. Заднемедиальный доступ
15. Заднелатеральный доступ
г) Выполнение. На согнутом под прямым углом колене пальпируется и помечается край медиального плато большеберцовой кости. Определяют оба надмыщелка и расстояние между ними делят пополам. Поперечный разрез кожи выполняется вертикально относительно воображаемой линии посредине колена, на 1 см краниальнее медиального края плато большеберцовой кости при согнутом под прямым углом коленном суставе. Осторожными поворотами вставленного в канюлю острого троакара проходят через связку надколенника, меняют на тупой троакар и канюлю с тупым троакаром проводят в надколенно-бедренный сустав при выпрямленном колене.
Тупой троакар заменяется на соединенную с камерой и кабелем стандартную оптику. После того, как на мониторе уточнено внутрисуставное положение артроскопа, сустав через артроскоп заполняется промывочной жидкостью под давлением 100 мм рт.ст. При натянутой суставной капсуле выполняется пункция верхнемедиального углубления с канюлей, соединенной с отводным шлангом, на котором установлен регулятор давления.
После того, как заработает промывочная система и проконтролирована система отвода, можно начинать диагностический обзор.
д) Ушивание раны. Раны закрывают полосками стерильно пластыря или узловыми швами.
Связка надколенника проводится на согнутом под прямым углом суставе посредством контролируемого давления острым троакаром.
1. Поднадколенниковое жировое тело
Прохождение суставной капсулы тупым троакаром вентральнее и краниальнее жирового тела надколенника.
а Продвижение канюли троакара вначале в надколенно-бедренный сустав.
б Жировое тело отводится в каудальном направлении и не закрывает обзор бедренно-большеберцового сустава.
Менискэктомия. Доступные участки для внутреннего мениска в зависимости от доступа (сравните с рисунками выше).
желтый — переднемедиальный
синий — парацентральный медиальный
красный — высокий переднелатеральный
— Читайте далее «Техника проксимального доступа к костномозговому каналу большеберцовой кости»
Источник
Колено – двухкостный мыщелковый сустав, считающийся в организме человека самым сложным по строению. Он регулярно испытывает повышенные нагрузки, поэтому у большинства людей к 40-50 годам уже частично изнашивается – хрящи высыхают, уменьшаются в размерах. Без лечения начинают развиваться различные болезни, воспалительные процессы, деформации, повышается риск травмирования. В некоторых ситуация помочь больному может только операция – артроскопия коленного сустава, ведь зачастую консервативные меры оказываются неэффективными.
Что такое артроскопия коленного сустава?
Артроскопия колена – это разновидность эндоскопической операции на коленном суставе, которая проводится с диагностической или лечебной целью. Она предполагает введение артроскопа (устройство в форме трубки с подсветкой) в суставную полость через небольшой прокол. Информацию о состоянии менисков, связок и других структур коленного сустава специалист получает по видео на мониторе: для этого внутрь колена вводится одна или несколько камер. Изображение на экране увеличено в 40-60 раз, благодаря чему хирург может детально рассмотреть даже мельчайшие патологические изменения.
Кроме специальной оптики, в ходе артроскопии применяются тонкие манипуляционные инструменты:
- кусачки;
- зонды;
- шейверы;
- крючки;
- канюли;
- иглы для биопсии.
Артроскопия коленного сустава является малоинвазивной операцией, и все-таки она относится к хирургическим вмешательствам, может иметь осложнения и требует реабилитации. Тем не менее, артроскопия переносится пациентом легче, чем открытая операция, зато сложна для специалиста: все действия должны быть точными, скоординированными, иначе сустав может быть поврежден.
Преимущества процедуры
Артроскопическая операция на коленном суставе позволяет выполнять самые тонкие манипуляции на менисках, связках, суставной капсуле, хрящах, при этом повреждения окружающих тканей будут минимальными. Риск травмирования самого сочленения костей при артроскопии практически отсутствует.
Прочие достоинства операции:
- малое количество разрезов, следовательно, короткий восстановительный период;
- отсутствие необходимости долго лежать в больнице;
- возможность ходить уже через несколько дней, а на костылях – буквально через сутки;
- практически полное отсутствие шрамов и рубцов, скорое заживление ран;
- решение широкого спектра проблем – от лечения артроза до восстановления поврежденного мениска.
По отзывам, артроскопия «популярна» в среде профессиональных спортсменов, которые часто травмируют коленные суставы, при этом не имеют времени на длительный реабилитационный период.
Виды операций
В зависимости от цели и типа операции в ее ходе можно:
- изучить состояние полости коленного сустава, менисков и связок;
- выявить все существующие патологические изменения;
- оценить функцию основных структур;
- провести необходимые лечебные манипуляции – сделать пластику, удалить ткани и т.д.
Чаще всего операция артроскопия проводится при травме коленного сустава, особенно, при повреждении менисков. Если требуется резекция менисков, вмешательство называется менискэктомией. Операция направлена на восстановление целостности поврежденных элементов, которые сшивают специальными рассасывающимися нитями. При застарелой травме осуществляют удаление части хрящей – экстирпацию.
Прочие виды артроскопии коленного сустава:
Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?
«Эффективное и доступное средство для восстановления здоровья и подвижности суставов поможет за 30 дней. Это натуральное средство делает то, на что раньше была способна только операция.»
- Полная замена менисков – установка донорских трансплантатов. Также может осуществляться вживление хрящей из коллагеновых волокон.
- Артропластика для восстановления стабильности колена. Назначается при разрыве или сильном растяжении связок. Может включать пересадку трансплантата из подколенного сухожилия (абразивная артропластика).
- Артроскопическая санация. Предполагает удаление гноя, остатков крови, пораженных инфекцией зон, очагов некроза из сустава.
- Диагностическая артроскопия. Используется как самая надежная мера при диагностике сложных, сочетанных заболеваний и травм колена. Чаще всего выполняется диагностическо-лечебная операция, предполагающая последующее хирургическое лечение обнаруженных заболеваний.
Показания к проведению
Изначально артроскопия области колена применялась только как исследовательская процедура. Сейчас она назначается для выполнения широкого спектра реконструктивных манипуляций малоинвазивным способом. Очень часто артроскопия назначается больным с ревматоидным артритом – тяжелой деформирующей патологией, вызывающей сильные боли и тугоподвижность колена. Вмешательство поможет восстановить функцию колена, причем чем раньше оно будет проведено, тем больше шансов у человека на полноценную жизнь в будущем.
Среди патологий травматического характера, которые чаще всего становятся показаниями для артроскопической операции на разных участках коленного сустава, значатся:
- «суставная мышь» — наличие хрящевого обломка в синовиальной жидкости;
- растяжение, разрыв, отрыв крестообразной связки;
- повреждения иных связок;
- разрыв мениска;
- скопление жидкости в полости сустава;
- разрыв кисты Бейкера;
- смещение или механическое повреждение надколенника;
- внутрисуставные переломы и трещины.
Не менее часто артроскопия производится на запущенной стадии гонартроза, при воспалении синовиальной оболочки – синовите, при остром гнойном бурсите (воспалительном процессе в бурсе). Также показаниями могут служить некроз мыщелков, крупные кисты, рассекающий остеохондрит. Менее часто встречающиеся заболевания тоже могут стать основанием для операции — синдром медиопателлярных складок, контрактуры сустава, гиперплазия жирового тела, болезнь Кенига.
Противопоказания к процедуре
В некоторых случаях оперативное лечение не может быть проведено из-за высокого риска осложнений. Так, артроскопия коленного сустава воспрещена при ряде острых состояний в области колена: в большинстве ситуаций поможет только открытое вмешательство с удалением пораженных тканей.
Речь идет о таких заболеваниях:
- тяжелый гнойный процесс, в том числе – угрожающий системным распространением;
- обильное кровоизлияние, обширный гемартроз;
- остеомиелит – гнойное воспаление кости;
- туберкулез костной ткани;
- полный разрыв всех связок;
- сложные сочетанные травмы.
Нельзя производить артроскопию при общем нестабильном состоянии больного, после сердечного приступа. Запрещены манипуляции при неполном восстановлении от инсульта, инфаркта, в шоковом и ослабленном состоянии. Сложности с улучшением функции сустава артроскопическим методом будут при анкилозе – разросшуюся фиброзную ткань лучше удалять через открытый доступ. При высоком риске последствий от наркоза меняют тип анестезии на эпидуральный или локальный, либо вовсе отказываются от вмешательства.
Временными противопоказаниями до исчезновения или коррекции также служат:
- ОРВИ, грипп, иные инфекции;
- период менструации;
- нарушения свертываемости крови;
- обострение хронических патологий.
Подготовка к операции
Перед выполнением артроскопии коленного сустава с целью лечения или диагностики нужна определенная подготовка. Она предусматривает полное обследование сустава и консультацию специалиста хирургического отделения – ортопеда, травматолога.
Непосредственно перед помещением в отделение пациент должен сделать ряд анализов и пройти обследования:
- ОАК, БАК;
- общий анализ мочи;
- флюорографию;
- кардиограмму;
- анализ на РВ;
- определение группы крови, резус-фактора.
Обязательно производится консультация с анестезиологом, в ходе которой врач изучит показатели здоровья и подберет самый подходящий вид наркоза. Накануне перед артроскопией нужно отказаться от тяжелой пищи и курения, за 12 часов до вмешательства – перестать кушать, за 4 часа – прекратить пить. Обязательно бреется нога в области колена, чтобы антисептическая обработка была более надежной. Перед артроскопией коленного сустава делают клизму и дают успокоительное, если в этом есть потребность. В ряде случаев делают премедикацию – вводят комплекс седативных, антигистаминных, анальгезирующих средств.
Как выполняется артроскопия коленного сустава?
Операция проводится после введения анестезии. Нужно помнить, что это вмешательство чрезвычайно редко осуществляется под местным обезболиванием, поскольку его действие слабое и кратковременное.
Обычно специалисты применяют такие формы анестезии:
- Проводниковая. Блокирует чувствительность нервных окончаний. Длится до 40 минут.
- Эпидуральная. Предполагает введение препарата в спинномозговой канал, при этом «отключаются» только конечности, а человек находится в сознании. Длительность действия одной инъекции – до 1 часа.
- Общая. После погружения больного в медицинский сон производятся все необходимые манипуляции. Обычно общий наркоз используют при сложных операциях, которые будут продолжаться до 1,5-2 часов.
Крайне нежелательно, чтобы артроскопия шла более 2 часов. В таком случае мениски, мыщелки, нервные стволы слишком долго остаются обескровленными и могут повреждаться.
Ход вмешательства выглядит таким образом:
- вводится анестезия согласно выбранному протоколу;
- на ногу накладывается эластичный бинт, жгут с целью обескровливания;
- делается 2-3 разреза размером до 3-6 мм, затем через них осуществляются проколы троакаром;
- вводятся инструменты и средства видео, фотообзора;
- в полость сустава закачивается стерильная жидкость для промывания от крови, продуктов воспаления с целью оптимизации обзора;
- сустав обследуется, выявляются все отклонения от нормы;
- производятся лечебные манипуляции (пластика связок, иссечение мениска, санация, ушивание, удаление инородных тел и т.д.);
- проколы зашиваются (с оставлением дренажа).
Результаты артроскопии – что дает операция?
Артроскопия коленного сустава помогает специалисту рассмотреть все структуры данной анатомической зоны – суставные поверхности костей, хрящи, надколенник, связки и сухожилия, синовиальные сумки. Нормальный суставной хрящ имеет толщину 3-4 мм, на вид гладкий, эластичный, белый. Если состояние хряща изменено, чаще диагностируется самое распространенное заболевание колена – артроз. Обычно в ходе операции не только уточняется степень артроза, но и производятся лечебные мероприятия.
Во время проведения артроскопии можно решить различные проблемы с менисками, заболевания которых становятся осложнениями травм, занятий спортом. Плотные, упругие хрящевые образования внутри колена прикреплены к суставной капсуле, и при резком ударе могут отрываться или разрываться. Если раньше существовало мнение, что при разрыве хрящ надо полностью удалять через открытый разрез, то сейчас и медиальный, и латеральный мениски сохраняют в как можно большем объеме, а все действия производят путем артроскопии. Это помогает снизить риск развития артроза, быстро вернуться к повседневной жизни.
Кроме прочего, вмешательство дает возможность произвести:
Давно забытое средство от боли в суставах!
«Cамый эффективный способ лечения суставов и проблем с позвоночником» Читать далее >>>
- реконструкцию связочного аппарата;
- удалить свободные фрагменты (обломки) костей, хрящей;
- откачать гной, кровь и промыть суставную полость;
- удалить некротизированные ткани;
- закрепить надколенник при его вывихе;
- иссечь рубцы, спайки, соединительнотканные тяжи.
Осложнения после операции
Осложнения артроскопии встречаются редко, обычно она успешно переносится пациентом и не вызывает последствий. Есть ряд неприятных симптомов, которые считаются нормальными после любого хирургического вмешательства, и избежать их практически невозможно. К таковым относятся боль, отек мягких тканей в первые 1-3 суток после проведения процедуры. В течение 2-4 недель также наблюдается ограничение подвижности сустава, что тоже является нормой.
Аномальные осложнения встречаются редко и обычно связаны с нарушением правил обработки ран или неправильным поведением самого больного. Игнорирование обязательных процедур, перевязок, ранние избыточные нагрузки на ногу сильно увеличивают опасность неприятных последствий.
Среди них можно назвать:
- воспаление мягких тканей;
- проникновение инфекции в суставную полость;
- гемартроз (кровоизлияние);
- тромбоз окружающих сосудов.
Изредка в ходе артроскопии случайно повреждаются связки, нервные стволы, сосуды, что может вызвать необходимость в выполнении нового вмешательства (сразу или спустя 4-6 недель после заживления тканей). Нужно срочно обратиться к доктору, если наблюдаются сильное покраснение тканей, резкий отек и болезненность при касании, гипертермия ноги или повышение температуры тела. Устранять такие последствия надо без промедления, иначе есть риск инфекционного поражения тканей!
Реабилитация пациента
Восстановительный период может длиться от 2 до 12 месяцев в зависимости от сложности манипуляций, возраста больного, соблюдения рекомендаций врача, правильности назначенных мер реабилитации.
Обычно в стационаре человек находится 3-5 суток, во время которых ему:
- обездвиживают нижнюю конечность, ставят ее на возвышение, чтобы снизить отек;
- регулярно меняют повязки, обрабатывают кожу антисептиками;
- дают антибиотики, анальгетики;
- накладывают холодные компрессы на 40 минут;
- делают эластическое бинтование ноги, либо выдают компрессионное белье;
- применяют шину или жесткий ортез (после сложного вмешательства);
- к концу 2 дня убирают дренаж.
В течение недели нужно ходить с опорой на костыли, ортопедическую трость. Если же проводилась артроскопическая пластика, нога и вовсе должна быть обездвижена на 2 недели до заживления тканей. Согласно рекомендациям врача, с 4 по 15 день начинают делать лечебную гимнастику, которая направлена на восстановление подвижности мышц, сухожилий.
Вначале ЛФК выполняется только в положении лежа, затем – стоя, а в позднем восстановительном периоде к ней добавляются занятия на тренажерах, плавание, пешие прогулки. Полная нагрузка на ногу разрешается только спустя 1-2 месяца. Также при реабилитации посещают сеансы физиотерапии (по показаниям), массажа. Обязательно следят за правильным питанием, обогащая его мясом, желатином, яйцами, молочной пищей. Эти меры помогут быстро восстановиться после проведенной артроскопии.
Источник