Артроскопические доступы к локтевому суставу
Техника артроскопического доступа к локтевому суставу
а) Основные показания:
• Боль и блокада, не определяемые методами визуализации
• Перед открытой операцией
• Удаление свободных тел
• Синовэктомия
• Артролиз
Положение при артроскопии локтевого сустава со свободно подвешенной рукой, удерживаемой в равновесии с помощью подвески.
Возможность растяжения отсутствует.
а,б Рекомендуемые другими авторами положения на животе или на боку.
При этом упрощается доступ к разгибательной поверхности, рука находится в более устойчивом положении, чем при подвешивании.
б) Положение пациента при артроскопии локтевого сустава. Мы предпочитаем положение на спине с подвешенной рукой, позволяющее без помех визуализировать структуры сгибательной поверхности сустава.
Обязательно участие ассистента, стабилизирующего локоть. Другие авторы предпочитают положение пациента на животе или на боку, что улучшает доступ к дорсальной стороне сустава и дает более стабильную фиксацию сустава. Положение хирурга и анестезиологов зависит от укладки пациента.
в) Пути доступов к локтевому суставу при артроскопии. Все доступы в области локтевого сустава определяются костными ориентирами. Они прокладываются только после заполнения сустава, потому что при плотно заполненном суставе больше безопасное расстояние до сосудисто-нервных структур.
Пункция сустава выполняется в середине треугольника, образуемого вершиной локтевого отростка, головкой локтевой кости и лучевым надмыщелком плеча. При установке портов чувствительные нервные ответвления следует щадить так же, как на голеностопном суставе, поскольку нет достаточно безопасного промежутка. Рассечение выполняется в приподнятой кожной складке. Синовиальную капсулу пенетрируют тупым троакаром.
Остальные доступы выполняются либо снаружи внутрь, и по той же технике, как на голеностопном суставе из-за близости чувствительных нервов, либо изнутри наружу.
Пункция локтевого сустава и заполнение дорсорадиального доступа.
Свободный отток промывочной жидкости из канюли подтверждаетточность внутрисуставного расположения.
1. Лучевой нерв
2. Латеральный кожный нерв предплечья
Доступы.
1. Лучевой нерв
2. Латеральный кожный нерв предплечья
3. Плечевая артерия
4. Срединный нерв
5. Медиальный кожный нерв предплечья
6. Локтевой нерв
7. Задний кожный нерв предплечья
а Радиальный
А Заднелучевой
Б Переднелучевой
б Локтевой
В Надлоктевой
Г Переднелоктевой
в Дорсальный
Д Заднелатеральный
Е Заднецентральный
Щадящий обход чувствительных нервных ветвей при установке портов.
а Разрез выполняется в приподнятой кожной складке.
б Предварительное прохождение тканей до введения троакара.
в Проникновение в сустав тупым троакаром/канюлей.
Установка переднелоктевого порта из переднелучевого.
а Артроскоп продвигается поперек суставного пространства и устанавливается у локтевой стороны сустава.
б Установка острого троакара с перфорацией медиальной капсулы и кожи после контрапертуры.
в Установка рабочей канюли и замена троакара артроскопом.
г Извлечение артроскопа и установка тестового крючка в рабочей канюле.
г) Ушивание раны. После удаления артоскопических инструментов выполняется закрытие раны кожными швами. Жгут должен быть снят еще до окончания операции, чтобы при необходимости провести гемостаз и установить дренаж Редона.
д) Риски. Возможно повреждение кожных нервов, нервно-сосудистых структур (плечевой артерии и срединного нерва), локтевого и лучевого нерва. После предшествующего вентрального перемещения локтевого нерва противопоказаны доступы с локтевой стороны.
— Перейти в раздел статей по «травматологии»
Источник
Техника переднего доступа к локтевому суставу
а) Основные показания:
• Переломы венечного отростка
• Рассекающий остеохондрит
• Разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы
• Компрессионный синдром лучевого нерва
• Вывихи
Передний доступ к локтевому суставу (правая сторона). Разрез кожи.
б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к локтевому суставу. Пациент лежит на спине. Рука укрыта с возможностью свободного перемещения и уложена на столик для руки в положении отведения. Локтевой сустав вытянут и предплечье находится в положении супинации. S-образный разрез начинается в борозде между плечевой и плечелучевой мышцами и проходит дистально через локтевой сгиб.
Для выделения фасции накладывают лигатуры на некоторые проходящие поперек вены. При подкожных манипуляциях возможно повреждение латерального кожного нерва предплечья. После выделения нерва фасция полностью рассекается продольно и определяется слой между плечелучевой и плечевой мышцами. При разведении обеих мышц выделяется лучевой нерв вместе с разветвлением на поверхностную и глубокую ветви. В медиальной части раны расположена возвратная лучевая артерия с ответвлениями. Она должна быть выделена, перевязана и пересечена.
Теперь с использованием раневых крючков можно выделить промежуток между группами сгибателей предплечья с медиальной стороны и разгибателей предплечья с латеральной стороны.
в) Выделение локтевого сустава. При максимальной супинации предплечья открывается вначале двуглаво-лучевая сумка у места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости. Затем супинатор отслаивается по возможности до локтевой кости, после чего открывают кольцевую связку лучевой кости и капсулу сустава в продольном направлении. Для улучшения обзора можно установить при слегка согнутом локтевом суставе крючок Лангенбека под плечевую мышцу. Головка лучевой кости поднимается маленьким крючком Хомана. Таким образом выделяются головка плеча, лучевая часть блока плечевой кости, головка и шейка лучевой кости.
г) Расширение доступа с рассечением плечевой мышцы. При сгибательных контрактурах локтевого сустава иногда требуется рассечение плечевой мышцы. В этих случаях идентифицируют плечевую артерию и срединный нерв и удерживают их на медиальной стороне. Плечевую мышцу выделяют у мышечно-сухожильного перехода и приподнимают изогнутым зажимом. В сухожильной части выполняется V-образный разрез, и сухожилие пересекается. Расположенная под ним капсула сустава может быть открыта теперь поперек. Таким путем обычно достигается полное разгибание локтевого сустава. Достигается хорошая экспозиция блока плечевой кости и венечного отростка.
Перевязка и выделение подкожных вен.
Выделение латерального кожного нерва предплечья, расщепление фасции по пунктирной линии.
1. Плечелучевая мышца
2. Двуглавая мышца плеча
3. Плечевая мышца
4. Головная вена
5. Медиальная подкожная вена руки
6. Срединная вена локтя
7. Латеральный кожный нерв предплечья
Выделение лучевого нерва между плечевой и плечелучевой мышцами.
1. Плечелучевая мышца
2. Двуглавая мышца плеча
3. Плечевая мышца
4. Лучевая возвратная артерия, вена
5. Головная вена
6. Медиальная подкожная вена руки
7. Латеральный кожный нерв предплечья
8. Лучевой нерв
9. Глубокая ветвь лучевого нерва
10. Поверхностная ветвь лучевого нерва
После перевязки лучевой возвратной артерии и супинации предплечья отделяют супинатор от бугристости лучевой кости и вскрывают капсулу сустава (пунктирная линия).
1. Двуглавая мышца плеча
2. Апоневроз двуглавой мышцы плеча
3. Сухожилие двуглавой мышцы плеча
4. Плечевая мышца
5. Плечелучевая мышца
6. Круглый пронатор
7. Суставная капсула локтевого сустава
8. Двуглаво-лучевая сумка
9. Лучевые сосуды
10. Головная вена
11. Медиальная подкожная вена руки
12. Латеральный кожный нерв предплечья
13. Лучевой нерв
14. Глубокая ветвь лучевого нерва
15. Поверхностная ветвь лучевого нерва
16. Мышечная ветвь лучевого нерва
17. Супинатор
Выделение головки плеча и проксимального конца лучевой кости в открытом и разогнутом суставе.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Апоневроз двуглавой мышцы плеча
3. Сухожилие двуглавой мышцы плеча
4. Плечевая мышца
5. Плечелучевая мышца
6. Круглый пронатор
7. Супинатор
8. Суставная капсула локтевого сустава
9. Блок плечевой кости
10. Головка мыщелка плечевой кости
11. Головка лучевой кости
12. Венечный отросток локтевой кости
13. Лучевые сосуды
14. Латеральный кожный нерв предплечья
15. Поверхностная ветвь лучевого нерва
После выделения и ретракции плечевой артерии и срединного нерва пересекается сухожилие плечевой мышцы и открывается капсула сустава (пунктирная линия).
1. Двуглавая мышца плеча
2. Апоневроз двуглавой мышцы плеча
3. Сухожилие двуглавой мышцы плеча
4. Плечевая мышца
5. Плечелучевая мышца
6. Круглый пронатор
7. Супинатор
8. Суставная капсула локтевого сустава
9. Головка мыщелка плечевой кости
10. Головка лучевой кости (суставная окружность)
11. Лучевые сосуды, срединный нерв
12. Латеральный кожный нерв предплечья
13. Поверхностная ветвь лучевого нерва
Выделение блока плечевой кости и венечного отростка после пересечения сухожилия плечевой мышцы.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Апоневроз двуглавой мышцы плеча
3. Сухожилие двуглавой мышцы плеча
4. Плечевая мышца
5. Плечелучевая мышца
6. Круглый пронатор
7. Супинатор
8. Суставная капсула локтевого сустава
9. Головка мыщелка плечевой кости
10. Блок плечевой кости
11. Лучевая ямка
12. Венечная ямка
13. Головка лучевой кости (суставная окружность)
14. Венечный отросток локтевой кости
15. Лучевые сосуды, срединный нерв
16. Латеральный кожный нерв предплечья
17. Поверхностная ветвь лучевого нерва
д) Анатомия. Лучевая артерия и срединный нерв выделены на сгибательной поверхности локтевого сустава и предплечья. Для улучшения экспозиции мышечных ветвей срединного нерва от лучевой кости плечевая головка круглого пронатора и поверхностный сгибатель пальцев отделены. Взаимосвязь срединного нерва с разными слоями сгибательных мышц предплечья указывает на возможные локализации проксимального синдрома сдавления срединного нерва.
Обратите внимание на положение и ход срединного нерва и его мышечных ветвей.
Плечевая головка круглого пронатора и поверхностный сгибатель пальцев были отделены от лучевой кости.
1. Лучевой сгибатель запястья
2. Поверхностный сгибатель пальцев
3. Глубокий сгибатель пальцев
4. Длинный сгибатель большого пальца
5. Плечевая головка длинного сгибателя большого пальца (вариант)
6. Круглый пронатор
7. Квадратный пронатор
8. Двуглавая мышца плеча
9. Плечелучевая мышца
10. Плечевая мышца
11. Локтевой сгибатель запястья
12. Длинная ладонная мышца
13. Плечевая артерия, сопутствующие вены
14. Лучевая артерия, сопутствующие вены
15. Локтевая артерия, сопутствующие вены
16. Срединный нерв
17. Передние межкостные сосуды, нерв
е) Ушивание раны. При расширенном доступе сухожилие плечевой мышцы сшивается в удлиненном положении как V-Y пластика. Суставную капсулу закрывают, восстанавливают супинатор.
ж) Риски. Глубокая ветвь лучевого нерва может повредиться, если отделение супинатора от шейки лучевой кости выполняют не на супинированном предплечье напрямую на бугристости лучевой кости. Латеральный кожный нерв предплечья может получить повреждения при рассечении фасции, поэтому его обязательно идентифицируют и выделяют. При расширенном доступе во избежание повреждений перед рассечением плечевой мышцы необходимо высвободить и ретрагировать плечевую мышцу и срединный нерв.
з) Примечание. При необходимости перемещения локтевого нерва по сгибательной поверхности необходимо мобилизовать группу сгибателей предплечья с дистальной стороны. После закрытия медиальной капсулы сустава можно переместить локтевой нерв между передней стороной капсулы и сгибателем предплечья. В конце восстанавливается вершина медиального надмыщелка у плечевой кости.
Для восстановления дистального сухожилия двуглавой мышцы с помощью якоря из нитей обычно достаточно 2-3 см поперечного разреза на локтевом сгибе.
— Читайте далее «Техника артроскопического доступа к локтевому суставу»
Источник
Техника заднего доступа к локтевому суставу
В этой и следующих статьях на сайте четыре доступа к локтевому суставу: задний доступ в трех вариантах, латеральный, медиальный и передний доступ.
Для небольших вмешательств можно выбрать латеральный и медиальный, в отдельных случаях также передний.
Для больших вмешательств лучше всего подходит задний доступ, дающий обзор всей дорсальной стороны локтевого сустава.
а) Основные показания:
• Переломы
• Псевдоартрозы
• Посттравматические нарушения положения
• Протезирование
Доступ локтевому суставу (правая сторона). Разрез кожи.
б) Положение пациента и разрез для заднего доступа к локтевому суставу. Пациент лежит на животе с подушкой под грудью. После наложения жгута (факультативно) руку укрывают с возможностью свободного перемещения и в положении отведения кладут на боковой столик или опору для предплечья. Столик не должен быть слишком длинным, чтобы во время операции можно было сгибать локоть на 90°.
Разрез кожи начинается на 10 см проксимальнее вершины локтевого отростка и проходит лучеобразно по дуге рядом с локтевым отростком на 10 см дорсальнее вершины над задним краем локтя. После рассечения подкожного слоя идентифицируют локтевой нерв и места выхода из треглавой мышцы, выделяют по дальнейшему прохождению через борозду локтевого нерва и отводят в сторону.
в) Паратрипицитальный доступ. Доступ применяется при внесуставных переломах.
Медиальнее и латеральнее трехглавой мышцы формируется окно к плечевой кости и мышцы отодвигаются распатором.
Затем треглавую мышцу мобилизуют медиально от локтевого отростка и латерально к локтевой мышце.
При методе по Bryan и Morrey вначале мобилизуют трехглавую мышцу и примерно на 6 см рассекают входящую в суставную капсулу фасцию предплечья. При сгибании локтя на 30° обе структуры с помощью распатора отодвигают, начиная с середины, в латеральном направлении от локтевого отростка.
Паратриципитальный доступ медиальнее и латеральнее трехглавой мышцы.
Идентифицируют и берут на лигатуру локтевой нерв.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
4. Сгибатели предплечья
5. Фасция предплечья
Паратриципитальный доступ к медиальному надмыщелку плечевой кости.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевая мышца
4. Сгибатели предплечья
5. Локтевой нерв
Паратриципитальный доступ к латеральному надмыщелку плечевой кости.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевая мышца
4. Сгибатели предплечья
5. Локтевой нерв
Рассечение фасции предплечья по Bryan и Morrey.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевая мышца
4. Сгибатели предплечья
5. Локтевой нерв
Отведение трехглавой мышцы и фасции предплечья от локтевого отростка с медиальным началом по Bryan и Morrey.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевая мышца
4. Сгибатели предплечья
5. Локтевой нерв
г) Прямое рассечение трехглавой мышцы. Общее сухожилие трехглавой мышцы рассекают продольно посредине примерно на 10 см проксимальнее локтевого отростка до его вершины и тупо раздвигают мышцы. С помощью распатора выполняется удаление суставной капсулы. При этом достигается хороший обзор дистальной части плечевой кости.
д) Остеотомия локтевого сустава. Доступ предназначен для лечения переломов дистальной части плеча.
После круговой диссекции локтевого отростка и расширения доступа примерно на 10 см в дистальном направлении до края локтя выполняется подкожное выделение проксимальной части локтевой кости. Дистальнее локтевого отростка надкостницу остро рассекают V-образно, V-образно подпиливают, а затем долотом отделяют локтевой отросток.
Сухожилие трехглавой мышцы с локтевым отростком и прикрепленными дорсальными порциями суставной капсулы отводят проксимально, чтобы получить хороший обзор блока плечевой кости. При дальнейшем сгибании локтя и открытии капсулы в локтевом и лучевом направлении создается возможность для выделения всего периметра блока. Восстановление фиксации локтевого отростка возможно, к примеру, с помощью вытяжения.
е) Расширение доступа. Улучшение внутрисуставного обзора достигается поднадкостничным отделением локтевой мышцы от локтевой кости и пересечением медиальной коллатеральной связки.
Прямое рассечение трехглавой мышцы, рассечение фасции.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
Прямое рассечениетрехглавой мышцы, выделение дистальной части плечевой кости.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
Прямое рассечение трехглавой мышцы, выделение блока (насколько возможно путем сильного сгибания в суставе).
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
V-образная остеотомия локтевого отростка (левая рука).
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
Локтевой отросток поднимается краниально вместе с отделенной трехглавой мышцей.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
4. Медиальный надмыщелок
5. Плечевая кость
Остеосинтеез локтевого отростка с помощью вытяжения.
ж) Ушивание раны. После установки дренажа Редона и вытяжения для остеотомии локтевого отростка выполняется непрерывный шов трехглавой мышцы. Локтевая мышца и отделенные связки восстанавливаются трансоссальными швами.
з) Риски. При диссекции над проксимальной поверхностью локтевой кости возможно повреждение глубокой ветви лучевого нерва.
При выделении медиального мыщелка возникает риск повреждения локтевого нерва. Поэтому рекомендуется выделить нерв примерно на 8 см и взять на шов-держалку. Для этого он идентифицируется проксимально между медиальной головкой трехглавой мышцы и медиальной межмышечной перегородкой (аркада Струзерса), перегородка рассекается. Отсюда нерв отслеживается до аркады Осборна, покрывающей головку плеча и локтевую головку локтевого сгибателя запястья.
Эту аркаду также рассекают. Следует оберегать сопутствующие структуры, особенно двигательную ветвь к локтевому сгибателю запястья.
— Читайте далее «Техника латерального доступа к локтевому суставу»
Источник