Артропластика тазобедренного сустава при коксартрозе

Как показывает клинический опыт, широкий спектр проблем с ТБС может быть решен только хирургическим путем. Основная доля оперативных вмешательств выполняется по поводу коксартроза – прогрессирующего дегенеративно-дистрофического поражения суставных хрящей с дальнейшей деформацией сустава. Патология среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата занимает 1 место по распространенности у людей пожилого возраста. Она же, чаще всего приводит к инвалидизации: до 40% нетрудоспособных лиц в общей структуре инвалидности числится с этим диагнозом. Единственной эффективной тактикой лечения запущенных форм артроза ТБС является артропластика. Об уникальной хирургической технологии вы узнаете из нашей статьи.

Головка бедра при коксартрозе.

Артропластика: что это такое?

При сильно выраженных дистрофических процессах, резком ограничении всех движений в суставе, гипотрофии мышц таза, бедра и голени любой из методов с сохранением сустава рассматривается как паллиативное лечение. В тяжелых случаях пациенту поможет исключительно артропластика, или эндопротезирование.

Артропластика тазобедренного сустава – высокотехнологичная операция, в ходе которой изношенный «родной» сустав меняется на искусственный аналог здорового сочленения. В результате способность к нормальному самостоятельному передвижению возвращается, перестает мучить болевой синдром, налаживаются все составляющие качества жизни пациента.

Функциональные имплантаты (эндопротезы) для артропластики выпускаются в различных типоразмерах. Большой размерный ряд позволяет еще на этапе планирования операции индивидуально подобрать пациенту подходящую ему по величине модель. То есть, с учетом анатомически заложенного объема бедренной головки, вертлужной впадины, формы и размера костномозгового канала, т.д.

Структура эндопротезов включает головку и ножку для установки в зону бедренной кости и чашечку для ее размещения в выемке повздовшной кости. Чаще эти компоненты изготавливаются из титановых, кобальтовых сплавов. При артропластике могут быть использованы и изделия из керамики.
Используемые материалы выносливы к высоким нагрузкам и не отторгаются организмом. Они не разрушаются в условиях внутренней среды биологической системы человека. Обладают оптимальным модулем упругости, гармонично сочетающимся со свойствами упругости костных тканей.
В комплектацию полного тазобедренного протеза включен антифрикционный компонент из высокомоллекулярного полиэтилена, который вставляется в чашку. Его иначе называют полимерным вкладышем, в нем будет вращаться головка. Вкладыш позволяет сократить трение между металлическими или керамическими поверхностями, хорошо стабилизировать головку и улучшить ее скольжение в чаше, дополнительно усилить амортизационные свойства.
Контактная фиксация кость-имплант выполняется по технологии press-fit (вколачивание, впрессовывание) или по способу цементирования с применением костного цемента. Вертлужный компонент может дополнительно фиксироваться при помощи винтов.

Устройство имплантов.

Артропластику с локализацией в тазобедренном отделе конечности ежегодно выполняют во всем мире примерно 1 млн. людей. В 95% и более случаях при грамотно реализованной операции и качественной реабилитации боль устраняется, функции протезированной ноги восстанавливаются до приближенных к норме значений. Процесс социальной адаптации занимает 2,5-4 месяца.

Показания к проведению операции

Целесообразность в проведении артропластики определяется на основании клинических исследований. Врачи руководствуются данными визуализационной диагностики (снимков КТ, МРТ, рентгена), а также функциональных тестов, предусматривающих:

проверку амплитуды, объема движений, опоры в ТБС;
измерение обхвата бедра и голени;
измерение длины конечностей;
оценивание уровня поясничной линии;
оценку выработанных пациентом поз и манеры ходьбы;
изучение порога болевых ощущений.

Если нарушения грубые, сильно угнетают жизнеспособность пациента, скорее всего, будет рекомендована подобная операция. Диагнозы, при которых она назначается:

деформирующий артроз;
перелом шейки бедра;
ревматоидный артрит;
асептический некроз с деформацией головки бедра;
псевдоартроз (ложный сустав);
врожденные дисплазии ТБС;
фиброзный и костный анкилоз;
нестабильность ранее установленного эндопротеза;
посттравматические осложнения и некоторые виды опухолей.

Заметное укорочение конечности, хромота, интенсивная болевая симптоматика в хронической форме, неэффективность консервативного лечения в течение 6 месяцев служат поводом для скорейшего проведения операции.

Виды артропластики

Учитывая все особенности клинического случая, хирург-ортопед выбирает вид артропластики, по которому он будет восстанавливать проблемный отдел. Существует 4 основные методики, каждая из них предусматривает своих цели и задачи.

Частичная артропластика. В процессе хирургии на имплант меняется головка и фрагмент шейки бедренной кости, вертлужная впадина остается нетронутой. Искусственная головка при движениях будет находиться в тесной взаимосвязи с естественной суставной поверхностью тазового углубления. Этот способ еще называют однополюсным протезированием. Он назначается только при одностороннем поражении сочленения (в области бедренной кости). Часто используется при нарушении целостности шейки бедра и остеонекрозе головки, если хрящевые покровы вертлужного ложа в хорошем состоянии. Недостаток неполной пластики – необходимость частой замены вживленного имплантата, в среднем каждые 7 лет.
Тотальная замена тазобедренного сустава. Артропластику в данном случае осуществляют на бедренной и тазовой кости одновременно. Весь сустав полностью резецируется, а затем производится возмещение всех удаленных участков элементами тотального (полноценного) протеза. Полная артропластика рекомендована при обширной дегенерации, которая разрушила, деформировала и вывела из строя весь суставной аппарат. Методика признана лучшей, так как дает самые продуктивные результаты в восстановлении полноты движений. Кроме того, тотальные конструкции обладают наивысшим запасом прочности и долговечности, срок эксплуатации – 15-30 лет.
Тотальная и поверхностная операция на рентгене.
Поверхностная артропластика. Вмешательство предполагает покрытие имплантом лишь верхней части головки бедра. Костный шарообразный элемент бедра, как можно понять, не удаляют вообще, с него только счищают остатки разрушенного хряща. Поверх очищенной от хряща головки накладывается так называемый колпачковый протез, изготовленный из металла. В вертлужную впадину тоже протезируют металлический компонент. Данная технология сохраняет костные ткани, способствует быстрой реабилитации и не вызывает ощущения «измененной конечности». Но, несмотря на все достоинства, она имеет не радужные перспективы. Пластика только суставных поверхностей ведет к ранней ревизии (в первые 5 лет) из-за развития локальных воспалительных процессов вследствие высокой концентрации ионов металла в крови при узле трения металл-металл. По некоторым данным, может стать причиной развития опухолей.
Ревизионная операция. Это – повторная хирургическая процедура на том или ином промежутке времени после проведенной первичной артропластики тазобедренного сустава. Ее назначают при необходимости проведения повторной замены, если части эндопротеза износились, повредились или изначально были установлены некорректно. Рекомендуется также при обнаружении серьезных осложнений: инфекций, гнойно-септического очага, перелома кости и пр. Масштабность объема резекционных мероприятий у повторного вмешательства больше, чем у первичного эндопротезирования.
Инфекционное осложнение и установка дополнительного расширителя.

Как проходит операция

Артропластическая процедура по способу тотальной реконструкции ТБ сочленения имеет самые оптимистичные прогнозы на благополучный исход. Она же позволяет существенно увеличить сроки до ревизионного вмешательства. Тотальная операция является золотым стандартом современного эндопротезирования. Предлагаем ознакомиться в понятной форме, как ее делают.

Больной получает анестезиологическое пособие, как правило, в виде общего эндотрахеального наркоза.
После широкой антисептики кожных покровов и произведенного жгутирования проблемной конечности делается разрез по технике заднебокового доступа. Заднебоковой доступ выполняется в зоне большого вертела.
Мышечные ткани аккуратно сдвигают в стороны. Открытое операционное поле фиксируется хирургическим расширителем.
После вскрытия капсулы сустава, головку бедренной кости вывихивают и производят ее резекцию, частично захватывая шеечный компонент.
Далее при помощи фрез нужных размеров осуществляется срезание покровных структур тазового ложа до обнажения субхондральной костной пластинки. В подготовленное ложе плотно погружается чаша. В чашу вставляется полиэтиленовый вкладыш.
В положении согнутого колена конечность ротируют и делают ее приведение, чтобы голень приняла вертикальное положение. Благодаря такому положению проксимальный бедренный отдел хорошо выводится в рану для дальнейшей подготовки к имплантации.
Далее врач перфорирует костномозговой канал в бедренной кости и формирует в нем оптимальное по размерам русло, чтобы имплантировать в него ножку протеза.
Когда ножка погружена в созданный медуллярный отсек, на ее свободный конец надевается шаровидный элемент (искусственная головка). Последний этап имплантации – вправление головки в установленную чашу.
Финальная стадия хирургии – послойное ушивание раны, установка дренажных систем. На прооперированную ногу накладывают эластичный бинт.

Максимальный размер разреза после артропластики ТБС – 8 см. Длительность операционного сеанса – около 1 часа.

Вероятность развития осложнений не превышает 5%, из них интраоперационные последствия практически не встречаются. Преобладают такие осложнения, как вывихи компонентов имплантата и перипротезные переломы, которые чаще возникают из-за несоблюдения пациентом назначенного ортопедического режима.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Специфика реабилитации

Если состояние больного будет соответствовать послеоперационной норме, то уже на следующий день после операции он начинает передвигаться на костылях, еще через 1-2 суток – сидеть. В целях предупреждения тромбоза и тромбоэмболии ему назначают препараты с гепарином, а для недопущения развития инфекции – сильный антибиотик широкого спектра действия. Необходимость использования костылей в зависимости от примененного вида эндопротеза – от 10 до 45 суток. После переходят на трость, которую используют до окончательного выздоровления.

Выписывается пациент из стационара ориентировочно на 12 день после операции. Реабилитацию после выписки следует продолжить в поликлинических условиях или специализированном реабилитационном центре столько, сколько потребуется. Возврат к активной жизни и профессиональной деятельности у большинства людей происходит ближе к 4-5 послеоперационному месяцу.

Цены на артропластику тазобедренного сустава

В Москве только услуга хирурга в известных клиниках (ДКБ им. Семашко, ГВКГ им. Бурденко и пр.) обойдется пациенту в 35-40 тыс. рублей. Цена на операцию вместе со стоимостью ТБС-эндопротеза импортного производителя в московских медучреждениях составляет минимум 100 тыс. рублей. Операция с установкой отечественных марок имплантатов оценивается примерно в 60-70 тыс. руб. В России можно пройти процедуру по квоте, расходы компенсируются госбюджетом согласно госпрограмме ВМП. Квотное лечение предоставляется в порядке очереди, срок ожидания составляет 3-12 месяцев.

За границей – в Германии, Израиле, Чехии – замену осуществляют очень качественно, при этом имплантируют только протезы мировых брендов из высококлассных материалов. Операционные манипуляции вместе с протезируемой конструкцией и расходными материалами в Германии обходятся пациентам в среднем в 16,5-18 тыс. евро, в Израиле – 23-28 тыс. долларов. Реабилитация, каждый день пребывания в стационаре потребуют еще дополнительных вложений. В Чехии реабилитация (минимум 4 недели) как для своих граждан, так и иностранных пациентов. В чешских клиниках лечение «под ключ» (диагностика, работа хирурга, эндопротез, послеоперационное восстановление) стоит не более 12 тыс. евро.

Источник

Коксартроз – сложное дегенеративное заболевание тазобедренных суставов (ТБС), характеризующееся прогрессивным разрушением суставного хряща с последующей деформацией концевых элементов сочленяющихся костей. Патология сопровождается выраженными болезненными ощущениями, нарушением походки, угнетением двигательных и опорных функций нижних конечностей. По частоте заболеваемости в структуре всех суставных болезней данная патология занимает 2 место после гонартроза коленного сустава. А по способности становиться причиной инвалидности она лидирует.

Это головка тазобедренного сустава пораженная коксартрозом 3-й степени.

Как свидетельствуют международные статистические данные, из 100 % патологии опорно-двигательного аппарата 12 % занимают коксартрозы. Более того, если раньше принято было считать проблемы подобного плана с ТБС преимущественно уделом стариков, то сейчас болезнь все чаще поражает молодых людей. И что самое неутешительное, с диагнозом коксартроз операция зачастую становится единственным способом лечения.

А это сравнение абсолютно здоровой головки бедренной кости(слева) с пораженной коксартрозом(справа).

Хирургия на тазобедренном отделе по причине дегенеративно-дистрофических поражений – вынужденно необходимая мера при запущенном патогенезе. Только благодаря оперативному вмешательству на последних стадиях заболевания возможно восстановить утраченные двигательные возможности, устранить болевой синдром. Другими словами, максимально приблизить к норме качество жизни человека, годами страдающего от невыносимой боли и физических ограничений.

Как выглядят границы хрящевой ткани у здорового сустава и пораженного коксартрозом.

В различных источниках можно встретить разные медицинские названия данной патологии: артроз, остеоартроз, коксартроз, при этом может быть добавлено слово «деформирующий». По сути, все эти термины несут одно и то же значение – патологическую деградацию и разрушение структурных элементов сустава. Но, если речь идет о ТБС, правильнее будет называть заболевание коксартрозом.

Анатомия тазобедренного сустава

Прежде чем говорить о развитии заболевания и хирургии, важно разобраться в анатомических особенностях важнейшего костного соединения, от здоровья которого зависит, можно сказать, судьба человека. Ведь выход из строя ТБС негативно отражается на биомеханике не только ног, но и всего локомоторного аппарата, что нередко доводит до инвалидности. Имея коксартроз тазобедренного сустава, операция в некоторых случаях неизбежна. И вы сами поймете чуть позже почему. Итак, обо всем по порядку, начнем с анатомии.

Суставы надежно спрятаны за сухожилиями, правильно они называются «суставными сумками».

Тазобедренный сустав – самое крупное сочленение в организме. Образовано оно двумя сочленяющимися костями – костью бедра и вертлужной впадиной таза. Бедренная головка располагается в чашевидном углублении тазовой кости, где она свободно двигается в различных направлениях. Благодаря такому взаимодействию двух костных элементов обеспечивается:

сгибание и разгибание;
приведение и отведение;
вращение бедра.

Тыльная часть.

Поверхности взаимодействующих костей покрыты особенным эластичным слоем, называемым гиалиновый хрящ. Специальное упругое покрытие позволяет головке гладко и беспрепятственно скользить, благодаря чему человек свободно передвигается и не испытывает проблем в момент физической активности. Кроме того, хрящ выполняет функции стабилизации ТБС и амортизации каждого движения.

Внимание! Основная причина, когда рекомендуется операция: коксартроз в запущенном состоянии со стойкими болями и критическими нарушениями двигательных возможностей. Разрушенный хрящ не восстановят специальные медикаменты вроде хондропротекторов, интенсивная физиотерапия, всевозможные внутрисуставные уколы и дорогие мази. При болевом синдроме бессильны и препараты НПВС. Все эти средства могут оказать положительный эффект лишь на начальной фазе проявления болезни.

Конструкция сустава помещена в прочный футляр – суставную капсулу. Внутри капсулы расположена синовиальная мембрана, продуцирующая специфическую жидкость. Она смазывает хрящевые покровы суставных костей, увлажняет и обогащает питательными веществами, что поддерживает структуры хряща в отличном состоянии.

Снаружи капсулы пролегает надсуставная группа бедренных и тазовых мышц, благодаря которым, собственно, сустав и приводится в движение. Кроме того, крупнейшее сочленение охватывает веер разнообразных связок, выполняющих регулирующую функцию, не допуская чрезмерное перемещение бедра, больше физиологической нормы.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Что происходит с суставом при коксартрозе?

На ТБС приходится основная часть нагрузок, поэтому он легко травмируется и склонен к быстрому износу при возникновении неблагоприятных факторов. Этим и объясняется факт высокой распространенности недуга. К сожалению, многие пациенты обращаются к врачам на позднем сроке артрозных нарушений, когда функциональные возможности необратимо иссякли. Поэтому не доводите коксартроз тазобедренного сустава до 3 степени: цена вашей беспечности, когда операция станет последним шансом, выльется в инвалидность.

Под действием негативных явлений нарушается синтез синовиальной жидкости. Она продуцируется в катастрофически низких количествах, изменяется ее состав. Таким образом, хрящевые ткани постоянно недополучают питание, обезвоживаются. Хрящ постепенно теряет былую прочность и эластичность, расслаивается и уменьшается в объемах, что делает невозможным беспрепятственное и гладкое скольжение.

Рассмотрите внимательно снимкою правого сустава, это то, что происходит с суставом когда вовремя не сделана операция.

Так, межсуставная щель сужается, образуется повышенное давление и усиленное трение между сочленяющимися поверхностями бедра и таза, вследствие чего хрящ еще больше травмируется и стирается. Что, естественно, существенно угнетает биомеханику сочленения: сустав становится тугоподвижным, нестабильным, неконтролируемым. Каждое движение дается уже человеку с трудом и болью.

Со временем гиалиновый слой вообще исчезает, костные окончания оголяются, образуется колоссальная нагрузка на костное соединение. При движениях взаимодействуют уже костные структуры в чистом виде, без защитного покрытия. Они давят друг на друга, из-за чего деформируются, проще говоря, расплющиваются, задевая мышечные ткани и вызывая болевую реакцию в паховой зоне и вдоль нижней конечности, иногда с иррадиацией в ягодицу. На сознательном уровне человек, дабы не испытать снова боль, старается всячески избегать движений сустава, что отрицательно сказывается на состоянии мышц.

Изображение тазовой кости.

С такими патологическими изменениями двигательные ресурсы, в конце концов, исчерпываются, проблемы с передвижением еще более усугубляются, появляется хромота. Операция требуется на последних стадиях, когда коксартроз сопровождается полным исчезновением межсуставного промежутка.

Важно! Запоздалое лечение чревато атрофией соответствующей группы мышц, серьезными деформациями сочленяющихся костей и образованием многочисленных краевых остеофитов. Остеофитные наросты и предельно искаженные формы ТБС приводят к стойкому болевому синдрому и полной утрате трудоспособности.

Причины дегенеративного патогенеза

Болезнь бывает первичного и вторичного вида. При первичном типе обстоятельства возникновения медицине пока неясны, то есть очаг развивается спонтанно и без видимых на то причин. Вторичный вид патологии становится следствием травм, неправильного образа жизни, некоторых недугов. Повлиять на развитие данного заболевания и запустить разрушительный механизм могут различные факторы, чаще это:

последствия травм – местного характера переломов, вывихов, ушибов, поражения связок, хронических микроповреждений и т. д.;
чрезмерная физическая активность;
малоподвижный и сидячий образ жизни;
избыточная масса тела;
долгоиграющие инфекции в организме;
ревматоидный артрит;
злоупотребление курением;
возрастное старение организма;
гормональный сбой и эндокринные патологии, особенно сахарный диабет;
болезни нарушенного метаболизма;
врожденные аномалии развития ТБС (дисплазия, врожденный вывих);
любые проблемы с позвоночником;
генетическая предрасположенность.

Есть прямая взаимосвязь между лишним весом и вероятностью проблем с суставами.

Хирургическое лечение и цена

При коксартрозе тазобедренных суставов 3 степени с операцией, цена на хирургию зависит от тактики, тянуть попросту не имеет смысла. С таким диагнозом надеяться на нехирургическое лечение и верить, что произойдет чудо, – консервативно суставные поверхности выровняются и покроются новым здоровым хрящом, – бессмысленно. Не усложняйте себе жизнь при уже состоявшемся финале костно-хрящевых дегенераций: запущенный процесс необратим, самовосстановление не предусмотрено природой.

Врач показывает имплант тазобедренного сустава для бесцементной фиксации.

Если порекомендовал специалист при коксартрозе тазобедренного сустава операцию, значит, другого выхода нет. Пациенту, в зависимости от особенностей заболевания, могут предложить:

артродез – исправляет только опорную функцию, так как метод заключается в прочной фиксации суставных костей металлическими пластинами с целью полного обездвиживания анатомической конструкции;
эндопротезирование – единственный способ оперативного вмешательства, посредством которого реально полностью разрешить проблему с коксартрозными последствиями кардинально (успех на восстановление составляет почти 100%)
остеотомию – методика в большей степени задействуется с целью временной отсрочки замены сустава, при которой кость выравнивают по оси путем искусственного перелома, а потом сращивают остеотомированные участки в оптимально выгодном для сустава положении, что позволяет немного разгрузить больную область, снизить боль и улучшить походку.

Процедура на ТБС	Цена в России, RUB
Артродезирование	26000-50000
Эндопротезирование	300000-400000
Остеотомия	150000-155000

Как правило, на завершающих стадиях заболевания проводят замену неработоспособного костного соединения модернизированным эндопротезом. Этот высокотехнологичный подход позволяет на десятилетия вперед обеспечить пациенту полноценное и безболезненное существование, отсутствие двигательно-опорных дисфункций, нормальную физическую форму. Эндопротезирование может быть:

полным – заменяется на искусственный имплантат весь проблемный ТБС – является самым продуктивным методом полного восстановления движений в данном отделе;
частичным – протезируется только деформированная головка бедра, при условии, что вертлужный компонент в хорошем состоянии, что при артрозах большая редкость.

Визуальное сравнение тотальное эндопротезирование(слева) и поверхностного(справа).

Линейка имплантов компании Biomet.

Имплантаты для операции при коксартрозе преимущественно используются американского или английского производства. Они могут быть изготовлены из долговечных сплавов металлов, например, кобальта и хрома или сплавов на основе титана. Довольно часто применяется керамика. Элемент вертлужной впадины зачастую дополнительно снабжен высокопрочной полимерной прокладкой для стабилизации аналога-сустава, идеальных амортизационных и скользящих свойств.

В России протезирование пройти можно бесплатно, согласно программе ВМП. Она предусматривает оказание высокой технологичной медицинской помощи за счет государства, но если патогенез вызван каким-либо системным заболеванием, например, ревматоидным артритом, красной волчанкой и пр. Также можно пройти рассматриваемую процедуру платно, как в специализированных клиниках РФ, так и зарубежных центрах эндопротезирования.

Если диагностировали коксартроз тазобедренного сустава 3 степени, операция, цена в России везде примерно одинакова, по тотальной замене тазобедренного сустава обойдется где-то в 300 тыс. рублей. За рубежом – приблизительно 14 тыс. долларов. Что касается качества данной медуслуги, то отечественное эндопротезирование суставов и заграничное – это две абсолютно разные вещи. Российская хирургия в данном направлении пока еще отстает.