Артролиз коленного сустава это

Большинство пожилых людей сталкиваются с проблемой такого заболевания суставов, как артроз.

Артроз – суставное заболевание, в отличие от артрита не является воспалительным заболеванием и носит хронический характер.

Когда показано оперативное вмешательство?

С помощью лекарств артроз не всегда поддается лечению. Операция показана в следующих случаях:

1. при 3 степени артроза, когда хрящевая ткань практически полностью разрушена, лекарственные препараты не дают должного эффекта, болевые ощущения не оставляют больного даже в состоянии покоя, во время сна.

2. при артрозе 2 степени. В этой стадии операция не решит проблему полностью, но способна устранить боли на длительное время (до 3-х лет).

Какие существуют виды операций наколенных и локтевых суставах?

1.  Артродез. При оперативном вмешательстве происходит фиксация ноги в удобном функциональном положении, ногу обездвиживают и удаляют остатки разрушенного хряща. В дальнейшем происходит срастание костей между собой. Последствия такой манипуляции — полный анкилоз суставов, т.е. полная несгибаемость. Это радикальный метод лечения, применимый в основном при операциях на голеностопе. Применяют его крайне редко, так как есть более прогрессивные методы, при которых сохраняются максимально функциональные особенности конечности.

2. Новейший метод оперативного вмешательства – эндопротезирование. Это очень распространенный метод. В ходе него происходит замена коленного сустава на протез из высококачественного металла, пластика или керамики. Эндопротезирование широко применяют в ортопедии, оно эффективно и может помочь пациенту забыть о проблеме артроза лет на 25 и более

3. Артроскопический артролиз или артроскопия. Достаточно простая процедура, проводится в основном на коленных, а также на локтевых суставах и длится всего 20 минут. Позволяет поставить больного на ноги даже с запущенными стадиями артроза. При артролизе удаляют поврежденную ткань мениска и хрящей. Данная хирургия показана, если хрящ еще не полностью разрушен.

4. Коррегирующая остеотомия. Также делается при деформирующем артрозе коленного сустава. В ходе остеотомии производят искусственный перелом голени и устанавливают специальную пластину, помогающую впоследствии при движении. Уже через полтора месяца нагрузка может быть полной.

Но в данной статье мы рассмотрим только один метод – артроскопический артролиз или артроскопию. Что это такое и как делается эта операция?

Как делается артроскопия?

Непосредственно перед операцией делают контрастную артрограмму. Если в результате этого обнаружена облитерация заворотов сустава, то в этом случае показан артроскопический артролиз.

Производят парапателлярный разрез около 16 см, далее отсекается широкая медиальная бедренная мышца. Дело в том, что при укорочении этой мышцы и ее ретракция сильно влияет на развитие контрактуры коленных и локтевых суставов. После того, как данная мышца отсечена, делают рассечение медиальной поддерживающей связки надколенника, а также синовиальная оболочка. В результате этих манипуляций врач может войти в суставную полость.

Хирург рассекает спайки, а затем формируются завороты сустава с помощью распатера, освобождая надколенник, проводятся дальнейшие манипуляции. В большинстве случаев разъединить спайки очень трудно, это и есть основная причина неэффективности дооперационного консервативного лечения.

В ходе операции пораженный мениск иссекается, удаляются остатки спаек. Спаечный процесс в суставах – это основная причина контрактур. После разъединения спаек удается согнуть конечность, прилагая умеренное воздействие силы, в связи с чем остальные не разъединенные спайки разрываются. После всех манипуляций рану промывают новокаином и послойно зашивают в согнутом колене. После операции конечность иммобилизируют в положении наиболее возможного сгибания голени передней гипсовой шиной.

Артроз — распространенная среди людей пожилого возраста патология. Если суставы отказывают и перестают действовать, то прибегают к помощи артролиза — хирургической операции, позволяющей восстановить функциональность элементов скелета.

История возникновения метода

В переводе с греческого «артролиз» дословно — «развязывание, особождение». В медицинской практике эта манипуляция известна как операция Вольффа. Именно этот доктор первым опробовал метод в конце ХIХ века. Суть операции сводится к вскрытию полости пораженного артрозом сустава и иссечению фиброзных тканей, ограничивающих его подвижность.

В ходе манипуляции применялось долото, с помощью которого разъединялись места спаек. Затем суставная сумка сшивалась, закрывая раневую поверхность. Такая процедура не могла избавить пациента от артроза полностью, но на некоторое время (до 3 лет) устраняла болезненность и дискомфорт.

Позже стандартная операция стала дополняться формированием суставных поверхностей, резекцией концов элементов для создания пространства между ними. Стала применяться имплантация мягких тканей в пространство между пораженными суставами. Эти манипуляции значительно повышают эффективность операции и позволяют больному пользоваться конечностью.

Современные виды метода

Сегодня артролиз в первостепенном виде утратил свою актуальность, но широко применяются методы, разработанные на его основе:

• артродез;
• эндопротезирование;
• артроскопия;
• корригирующая остеотомия.

Первый способ чаще используется при лечении коленного сустава. Это наиболее радикальная из операций, так как пораженный элемент обездвиживается полностью. Во время манипуляции больную конечность фиксируют в удобном для нее положении и производят удаление разрушенных тканей. Результатом манипуляции является абсолютный анкилоз, т. е. несгибаемость колена. На сегодняшний день метод используется редко и только в тех случаях, когда суставные хрящи полностью разрушены и не поддаются восстановлению.

Эндопротезирование — современный способ вернуть пораженным суставам прежнюю подвижность. Он очень распространен в ортопедии, что объясняется хорошей эффективностью и недолгим реабилитационным периодом. В ходе операции происходит иссечение разрушенного элемента и замена его протезом, изготовленным из керамики, пластика или высококачественного металла. Такая манипуляция позволяет пациенту забыть об артрозе на срок более 25 лет.

Артроскопия, также называемая артроскопическим артролизом, считается достаточно простой манипуляцией, практически не имеющей противопоказаний. Она одинаково часто проводится при поражениях как локтевых, так и коленных суставов. Время операции обычно занимает не более 25 минут. После проведения вмешательства пользоваться больными суставами могут люди даже с самыми запущенными стадиями патологии. При артролизе локтевого сустава удаляют поврежденные участки тканей и хрящей, коленного — мениск и хрящи. Но операция показана лишь тем пациентам, у которых хрящевые ткани еще не полностью разрушены.

С помощью корригирующей остеотомии устраняют артроз коленных суставов. Вмешательство так же, как и артродез, считается достаточно радикальным. В ходе манипуляции проводят искусственный перелом голени, затем устанавливают металлическую пластину, которая позволяет больному осуществлять движения пораженной конечностью. Реабилитация длится в течение 1,5 месяца. Затем ограничение нагрузок на оперированное колено снимается.

Патологии, требующие применения артродеза

Несмотря на то что артроз — наиболее частая причина использования артродеза, известно еще несколько патологий, при которых врачи вынуждены выбирать данный способ лечения пациента. Основные из них:

• костный туберкулез;
• неправильное сращение костей после перелома;
• висячий сустав;
• контрактуры или хроническое воспаление сустава.

В каждом случае врачи тщательно анализируют состояние пациента и необходимость проведения оперативного вмешательства. Это обусловлено высокой травматичностью манипуляции и долгим реабилитационным периодом.

Кроме того, высок риск получения больным инвалидности. Несмотря на минусы метода, он является достаточно недорогим и доступен для людей с разным уровнем доходов.

Проведение артроскопии

Необходимость в проведении артроскопического артролиза возникает в том случае, когда у пациента отмечается усиление дегенерационных процессов и разрастание тканей в пораженном суставе. Обычно это явление присуще как артрозу, так и гонартрозу.

Вмешательство осуществляется с помощью малотравматичных инструментов, которые вводятся в суставную сумку через несколько проколов в коже больной конечности. Используется проводниковый или общий наркоз. В первую очередь освобождается надколенник, затем иссекается мениск и поврежденные хрящи. После рассечения некоторого количества спаек колено удается согнуть. Под воздействием нагрузки остальные спайки разрываются самостоятельно. Хирург промывает раневую поверхность новокаином и послойно зашивает рассеченные ткани.

После вмешательства на больную конечность накладывается передняя гипсовая шина.

Показания для проведения корригирующей остеотомии

Данное вмешательство показано в случае, когда наблюдается одностороннее поражение коленного сустава. Целью операции является снятие давления на пораженные хрящевые ткани путем изменения оси конечности. Благодаря остеотомии в большинстве случаев пропадает необходимость в проведении эндопротезирования колена.

Операция, как правило, проводится под общим наркозом. По окончании вмешательства разрез сшивается, конечность помещается в гипсовую шину.

При выборе методов оперативного лечения специалист в первую очередь ориентируется не только на диагноз и общее самочувствие пациента, но и на его финансовые возможности. Это обуславливается высокой стоимостью хирургического вмешательства, связанного с устранением последствий артроза, гонартроза и других патологий, приведших к неподвижности суставов.

Доступ и техника артроскопического артролиза коленного сустава

В дополнение к стандартным переднемедиальному и переднелатеральному портам для полноценного рассечения спаек могут быть использованы верхнемедиальный, верхнелатеральный, заднемедиальный и, иногда, заднелатеральный порты.

а) Стандартные порты:

— Переднелатеральный порт

— Переднемедиальный порт

б) Дополнительные порты:

1. Верхнемедиальный или верхнелатеральный порты:

• Порты формируются в положении полного разгибания коленного сустава примерно на 25 мм выше верхнего полюса надколенника кзади от сухожилия четырехглавой мышцы, инструмент при этом вводится в верхний заворот коленного сустава

• Порты используются для доступа в верхний заворот и боковые каналы коленного сустава

2. Заднемедиальный порт:

• Артроскоп проводится под задней крестообразной связкой (ЗКС) вдоль медиальной стенки межмыщелковой вырезки со стороны переднелатерального порта в направлении заднемедиального отдела коленного сустава

• Для точной локализации порта используется спинальная игла 18G

• В выбранной точке кожа рассекается по игле скальпелем № 11, а подлежащие ткани разводятся прямым гемостатическим зажимом

• Порт обеспечивает доступ в заднемедиальный отдел коленного сустава

3. Заднелатеральный порт:

• Артроскоп проводится под ПКС вдоль латеральной стенки межмыщелковой вырезки со стороны переднемедиального порта в направлении заднелатерального отдела коленного сустава.

• Перед формированием порта рекомендуется пропальпировать необходимые ориентиры в положении «цифра 4»

• Для точной локализации порта используется спинальная игла 18G, которая вводится кзади от латеральной коллатеральной связки и кпереди от сухожилия двуглавой мышцы плеча:

— При неправильном выборе точки формирования этого порта существует риск повреждения общего малоберцового нерва

• Порт обеспечивает доступ в заднелатеральный отдел коленного сустава.

4. Нюансы техники:

• Спинальная игла при артроскопии в условиях артрофиброза коленного сустава не всегда обеспечивает возможность точной локализации артроскопических портов,

• Для полноценной визуализации коленного сустава в распоряжении хирурга должны быть артроскопы с 30° и 70° оптикой

5. Ошибки техники:

• Возможные ошибки при формировании портов и повреждение окружающих коленный сустав мягкотканных структур позволяет предотвратить хорошее знание анатомии костных и мягкотканных структур коленного сустава

6. Инструменты:

• Скальпель № 11 для кожных разрезов

• Прямой гемостатический зажим

• Спинальная игла 18G

• 30° и 70° артроскопы

• Корзинчатые щипцы

• Радиочастотный аблятор

• Опционально: артроскопическая помпа

• Канюли для отведения жидкости

• Опционально: С-дуга

Техника операции артроскопического артролиза коленного сустава

1 этап:

а) Обследование в условиях анестезии:

• Позволяет оценить объем пассивных движений в коленном суставе, выявить наличие механического препятствия сгибанию или разгибанию коленного сустава, оценить подвижность и характер движения надколенника, обнаружить костный хруст или мягкотканные щелчки при движениях в суставе (рис. 3 и 4)

• Обследование в условиях анестезии также позволяет оценить состояние связочного аппарата, выявить избыточное натяжение связочных трансплантатов, препятствующее нормальной подвижности коленного сустава

б) Редрессация в условиях анестезии:

• В условиях адекватной седации пациента и релаксации мышц выполняется осторожная редрессация коленного сустава, которая в ряде случаев позволяет устранить дефицит сгибания или разгибания сустава, при этом необходимо пальпировать коленный сустав с тем, чтобы оценить, где и в какой момент может произойти релиз внутрисуставных сращений или исчезнуть сопротивление со стороны периартикулярных тканей. Этот этап вмешательства можно выполнить и позже после частичного артроскопического релиза (описано ниже)

• Устранения дефицита сгибания коленного сустава можно добиться за счет медленного равномерного сгибания коленного сустава, при котором хирург удерживает дистальный конец бедра и проксимальный конец голени (тем самым создавая короткий рычаг приложения силы), прилагая одновременно своим телом усилие, направленное на сгибание голени. Во время такого маневра можно ощутить или услышать звуки, характерные для разделения периартикулярных или внутрисуставных спаек и сращений (рис. 5, А)

• Для устранения дефицита разгибания стопу помещают на валик и оказывают осторожное давление на коленный сустав, добиваясь тем самым расслабления излишне натянутых задних мягких тканей и разделения спаек в заднем отделе коленного сустава (рис. 5, Б)

в) Нюансы 1 этапа:

• К истории болезни не лишним будет приложить фотографии, отражающие объем движений в суставе до и после операции, которые могут служить для пациента наглядным средством мотивации для сохранения достигнутой подвижности коленного сустава

• Для достижения полного, физиологического объема движений при редрессации коленного сустава может понадобиться постепенное артроскопическое рассечение внутрисуставных сращений

г) Ошибки 1 этапа:

• Слишком быстрые и агрессивные усилия, прилагаемые к коленному суставу (особенно использование длинного рычага), могут привести к перелому бедра, большеберцовой кости или повреждению разгибательного аппарата коленного сустава

• Неадекватная анестезия и/или релаксация мышц ограничивают возможности редрессации коленного сустава за счет отсутствия надлежащего расслабления мышц и появления болевых ощущений, сопровождающих проводимые с коленным суставом манипуляции

2 этап:

а) Коленный сустав медленно растягивается вводимым через верхнелатеральный порт физиологическим раствором, для чего используется спинальная игла 18G и шприц объемом 60 мл. Объем вводимого раствора обычно составляет 120-180 мл (рис. 6)

• Игла может быть заменена артроскопической канюлей, а порт использоваться в дальнейшем для введения или выведения жидкости

б) Первым этапом выполняется стандартная диагностическая артроскопия, призванная оценить распространенность спаечного процесса и обнаружить другие возможные причины ограничения движений в суставе

в) Артроскоп вводится через стандартный переднелатеральный порт в верхний заворот коленного сустава, через переднемедиальный порт вводится шейвер

г) Обнаруженные в верхнем завороте сращения рассекаются (рис. 7, А и Б) и восстанавливается, собственно, верхний заворот коленного сустава, протяженность которого должна составлять 3-4 см выше верхнего полюса надколенника (рис. 7, В):

• В зависимости от локализации обнаруженных изменений возможно использование дополнительных артроскопических портов

• Для разделения плотных сращений может понадобиться аблятор, корзинчатые щипцы или кусачки, и только после этого возможно использование шейвера

д) Следующим этапом восстанавливается просвет медиального (рис. 8) и латерального (рис. 9) каналов коленного сустава, спайки в области каналов резецируются, а капсула сустава должна оставляться интактной:

• Плотные рубцы в области боковых каналов сначала могут быть резецированы аблятором или кусачками и только после этого может появиться возможность для работы шейвером

• Для резекции спаек в области латерального канала и наружного края надколенника артроскоп и шейвер можно поменять портами

е) В зависимости от результатов обследования в условиях анестезии и интраоперационной оценки подвижности надколенника может быть показан селективный релиз или удлинение латерального или медиального удерживателя надколенника:

• Для адекватного доступа в латеральный канал коленного сустава и к латеральному удерживателю надколенника артроскоп и шейвер также можно поменять местами, либо возможна визуализация этой области со стороны верхнелатерального или верхнемедиального портов с использованием 70° артроскопа (рис. 10)

• При необходимости выполняется Z-удлинение удерживателя, которое должно начинаться на расстоянии примерно 1-1,5 см от наружного или внутреннего края надколенника

• Постепенный релиз удерживателя надколенника позволяет оптимизировать визуализацию и уменьшить степень давления надколенника на сочленяющуюся с ним поверхность блока мыщелка бедра и связанным с этим давлением болевой синдром в переднем отделе коленного сустава

ж) По завершении резекции всех внутрисуставных сращений и спаек выполняется тщательный гемостаз тем же аблятором или электрокоагулятором, что необходимо для предотвращения рецидива спаечного процесса

з) Нюансы 2 этапа операции:

• Использование в ходе релиза сращений или плотных хорошо васкуляризированных тяжей синовиальной оболочки радиочастотного аблятора или электрокоагулятора позволяет одновременно добиться хорошего гемостаза и улучшения визуализации сустава

• Адекватный релиз перипателлярного и переднего отдела коленного сустава является обязательным для восстановления полного сгибания моментом

• Использование 70° артроскопа или добавочных верхних портов обеспечивает возможность более полноценного релиза сращений в области медиального и латерального каналов коленного сустава

• Для улучшения визуализации возможно использование канюль для отведения жидкости и выполнение вмешательства под турникетом

• При дефиците разгибания или ригидной сгибательной контрактуре коленного сустава троакар и артроскоп иногда сначала приходится вводить в область межмыщелковой вырезки

и) Ошибки 2 этапа операции:

• Отек мягких тканей, выпот в полости сустава, наличие плотных сращений может ограничивать возможность точной локализации ориентиров и, как следствие, привести к субоптимальному размещению артроскопических портов

• Внесуставное введение жидкости или повреждение капсулы сустава ведет к экстравазации жидкости и ухудшению визуализации

• Слишком агрессивное введение троакара или инструментов на начальном этапе вмешательства у пациентов с дефицитом полного разгибания может стать причиной ятрогенного повреждения суставного хряща блока мыщелка бедра

• Избыточный релиз латерального удерживателя надколенника может нарушить его кровоснабжение и привести в ятрогенной медиальной нестабильности

3 этап:

а) Фиброзно измененное жировое тело или слизистая связка и сращения в области межмыщелковой вырезки резецируются через стандартные переднемедиальный и переднелатеральный порты, инструменты в которых по мере необходимости меняют местами

б) В направлении изнутри наружу с помощью радиочастотного аблятора выполняется релиз переднего отдела коленного сустава в области претибиального заворота кпереди от края мениска, таким образом создается свободное пространство вдоль передней поверхности большеберцовой кости примерно на 1 см ниже уровня суставной щели (рис. 11):

• У пациентов с артрофиброзом после реконструкции ПКС и неоптимальным положением трансплантата (рис. 12) может быть показана резекция ПКС и отсроченная ее реконструкция при необходимости.

в) Нюансы 3 этапа операции:

• Для резекции сращений сначала можно воспользоваться корзинчатыми щипцами или кусачками, что обеспечит возможность более эффективной работы шейвером в последующем

г) Ошибки 3 этапа операции:

• Избыточная резекция гипертрофированной слизистой связки может привести к нарушению целостности ПКС или, реже, ЗКС

• При релизе переднего отдела коленного сустава возможно случайное повреждение или дестабилизация передних рогов менисков или межменисковой связки

• Излишне активный дебридмент жирового тела или претибиальной области может вести к повреждению сухожилия надколенника и способствовать развитию вторичного спаечного процесса в препателлярной области и формированию patella baja

— Также рекомендуем «Послеоперационный уход после артроскопического артролиза коленного сустава»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2020