Артродез коленного сустава после операции

Сегодня всё чаще к врачам обращаются пациенты с заболеванием суставов, поэтому ортопедия развивается стремительными темпами. В современной медицине для сохранения функции опорно-двигательного аппарата применяют самые разнообразные методики. На начальных этапах болезни – это консервативная терапия (ЛФК, физиотерапия, лекарства), в запущенных состояниях – операции. Отличные результаты показывает эндопротезирование, но показания к нему ограничены. При плохом состоянии мягких и костных тканей и поврежденном разгибательном аппарате коленного сустава, подходящим методом лечения — с высокими показателями успеха — является выполнение артродеза.

Что такое артродез?

Артродез – это операция по искусственному обездвиживанию патологического сустава, позволяющая функционировать ноге в качестве опоры. Данное вмешательство обычно приводит к инвалидности, но избавляет человека от мучительной боли. Сустав закрепляется в оптимальном для человека положении, то есть с ним пациент может передвигаться, отдыхать, работать, но при этом надо будет использовать приспособительные средства, так как подвижность в сочленении будет полностью утрачена.

Когда врачи останавливаются на этой методике?

Если лечение сустава по данной технологии протекает нормально без осложнений, может быть достигнута стабильность коленного сустава и возможность его полной нагрузки, что позволяет пациентам иметь удовлетворительное общее качество жизни. Кроме того, результаты последних исследований показывают, что с помощью этого метода можно бороться со смешанными инфекциями или инфекциями, обусловленными высоковирулентными микроорганизмами, когда другие оперативные технологии терпят неудачу.

Артродез хорошо себя зарекомендовал у пациентов со множественными факторами риска для реинфекции протезов и, в то же время, с более низкими функциональными требованиями к коленному суставу. Эта единственная эффективная помощь, когда можно спасти сустав хотя бы в качестве опоры тела.

Показания к артродезу

Показания к данной методике – практически все болезни сустава, когда его поверхность разрушена и любое движение доставляет боль.

1. Деформирующий артрит в тяжелой степени
2. Патологические изменения в костях в связи с дегенеративным артрозом.
3. Изменения в суставе в связи полиомиелитом
4. Выраженные контрактуры сустава
5. Гипермобильность сустава и его разболтанность в связи с атрофией связочного и мышечного аппарата.
6. Пациент не может двигаться
7. Поражение сустава в связи с туберкулезом
8. Ложный сустав, возникший после перелома

Противопоказания к артродезу

Данная технология имеет определенные противопоказания и ограничения.

1. Возрастные ограничения. Ее не рекомендуют детям младше 12 лет и взрослым старше 60. В первом случае – в связи с усиленным ростом костей и еще не сформированным скелетом, во втором – с высоким риском послеоперационных осложнений.
2. Свищи в связи с гнойными процессами, протекающими в суставе.
3. Общее тяжелое состояние пациента
4. Истощение
5. Болезни сердца и сосудов в стадии декомпенсации.

Преимущества артродеза

Преимуществом артродеза является возможность его использования при плохой основе имплантатов (плохое состояние костей), плохого состояния мягких тканей и дефектного разгибательного аппарата. Может быть достигнута стабильная ось нижней конечности, которая, в большинстве случаев, может полностью нагружаться. При неосложненном курсе лечения, большая доля пациентов (85%) после выполнения артродеза являются удовлетворенными их состоянием. Часто при замене протеза и неоднократном выполнении дебридмента (удаления омертвевших/некротизированных тканей), не поддающаяся овладению смешанная инфекция также может быть взята под контроль с помощью этого метода.

В исследованиях отмечается, что пациенты со стабильным и безболезненным артродезом имеют функциональные результаты не хуже результатов, показанных у пациентов, которые имеют тотальный эндопротез (ссылка на статью_110918_Эндопротез коленного сустава). В свою очередь, по данным других исследований выявлены хотя и несколько более плохие, но все же достаточно удовлетворительные функциональные результаты после выполнения артродеза, но в то же время, наблюдается более высокий уровень боли, чем после имплантации ревизионного протеза. Помимо хороших клинико-функциональных результатов, артродез предлагает возможность поддерживать нижнюю конечность в способном к нагрузке состоянии в течение более длительного периода времени.

Минусы артродеза

Пациент должен быть проинформирован до операции о том, что реконверсия артродеза в тотальный эндопротез связана с высокими показателями осложнений, а во многих случаях вообще невозможна. После операции большинство пациентов нуждаются в вспомогательных средствах для ходьбы. Количество таких пациентов по данным клинических исследований составляет 76,2%. У некоторых из них наблюдалась хромота вследствие укорочения конечности, а у других — были трудности при подъёме по лестнице и более высокие энергозатраты во время ходьбы. Врачи при более короткой — приблизительно на 2-2,5 см — ноге, на которой был выполнен артродез, рекомендуют увеличение подошвы обуви.

Опрос и осмотр пациента перед вмешательством

Перед выполнением артродеза выясняют следующие вопросы:

• дата имплантации;
• период между последним событием (либо инфекцией, либо ревизионным протезированием) и выполнением артродеза;
• физическая выносливость/работоспособность (полная нагрузка, частичная нагрузка, нагрузка от пятки к пальцам, никакой нагрузки);
• подвижность при протезировании (нейтрально-нулевой метод);
• тип помощи при передвижении (инвалидная коляска, колёсные ходунки, костыли с опорой под локоть, нет);
• количество костылей с опорой под локоть (один или два);
• продолжительность использования вспомогательных средств при передвижении (постоянно или временно);
• ношение ортеза.

После тщательного обследования пациента и сбора анамнеза, учитывая возраст пациента, его мотивацию, цель операции, возможные риски, выбирают тип артродеза (гибридный фиксатор, пластинчатый остеосинтез, внешний фиксатор с винтами / без винтов, с помощью артродезного гвоздя или связанных модульных стержней).

Артродез коленного сустава — это хирургическое вмешательство, целью которого является обездвиживание патологического сустава, с помощью чего восстанавливается его опорная функция. Данный вид операции используется при большом количестве воспалительных заболеваний суставов, а также при травматическом повреждении. Когда суставная поверхность коленного сустава разрушена, а движения в нём приносят только дискомфорт и боль, решением этой проблемы является только артродез. Он относится к единственной помощи при последних стадиях тяжелых заболеваний суставов.

Виды артродеза коленного сустава

К видам артродеза коленного сустава относятся:

1. Внесуставной артродез — данный вид артродеза проводится вне сустава путем вшивания костного трансплантата. Фиксирование сустава достигается за счет трансплантированной кости. После этого происходит превращение хрящевой ткани в костную.
2. Внутрисуставной артродез. Этот вид артродеза проводится внутри сустава. Для этого хирург вскрывает капсулу сустава и выскабливает кость от хрящевой ткани, затем удаляет синовиальную оболочку. После этого проводят размещение кости в функционально правильном анатомическом положении и производят фиксацию этих участков с помощью металлических пластин. Происходит срастание костей. Данный вид операции проводится при деформирующем артрозе, а также после травм сустава, где классические методы лечения не помогают.
3. Артродез компрессионный — это сочетание внесуставного и внутрисуставного вида артродеза, однако отличающегося от последних фиксацией с помощью компрессионно-дистракционным аппаратом для последующего сращения костей.
4. Смешанная форма артродеза. Характеризуется снятием хрящевой ткани с поверхности сустава и применением для фиксации костного трансплантата соединенного металлическими штифтами, либо с помощью мышечно-сухожильной пластики.

Показания к оперативному вмешательству

Артродез относится к последним терапевтическим мероприятиям при артрозах, артритах и травм коленного сустава, когда другие методы уже все были проведены, но не увенчались успехом.

Показанием к операции являются следующие заболевания и синдромы:

• синдром вялого сустава;
• хронические заболевания суставов;
• острые болезни суставов;
• осложнения после перенесенного полиомиелита;
• вальгусная деформация;
• косолапость;
• деформация стоп;
• сухожильная патология сгибателей пальцев;
• травматические повреждения коленного сустава;
• деформирующий артрит;
• ложный сустав после перелома;
• застарелые вывихи со смещением;
• артроз третьей степени.

Мероприятия перед операцией

Подготовительный этап перед артродезом коленного сустава заключается в диагностических мероприятиях, которые включают общий анализ крови и мочи, коагулограмму, ЭКГ, УЗИ сосудов, КТ коленного сустава, консультацию анестезиолога. Все эти виды мероприятиях помогают исключить осложнения после операции. За 7 дней до артродеза следует прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, а также антикоагулянтов.

Операция проводится под общим наркозом. Подготовительным этапом является бинтование сустава тугим способом с помощью эластичного бинта, либо наложение гипсовой повязки. На протяжении 7 дней пациент находится в одном из видов фиксации. После этого врач оценивает состояние пациента.

Если при ношении гипсовой повязки пациент испытывает облегчение, боль и дискомфорт проходят, принимается решение о проведении операции и проба считается положительной. Если же больной не испытывает облегчение, проба считается отрицательный и операция противопоказана.

Противопоказания

Противопоказаниями к артродезу коленного сустава являются:

• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;
• свищи коленного сустава неясного генеза;
• гнойные процессы при воспалении;
• непереносимость к наркозу;
• тромбообразование при варикозной болезни нижних конечностей;
• возраст старше 65 лет;
• дети до 12 лет.

Как выполняется операция

Техника проведения операции по артродезу коленного сустава:

• дугообразно разрезают кожные покровы коленного сустава над бугристостью большеберцовой кости;
• выполняют сепаровку надколенника;
• рассекают крестообразные связки;
• убирают хрящевую ткань и синовиальную оболочку;
• надсекают большеберцовую и бедренную кости;
• производят плотное соприкосновение двух костей;
• соединяют сустав;
• проводят укладку надколенника;
• сшивают связочный аппарат;
• сшивают кожные покровы.

Период реабилитации

Восстановление после оперативного вмешательства составляет около 4 месяцев. В это время задачей больного является посещение сеансов физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. Это нужно для того, чтобы на месте проведенной операции образовалась прочная костная мозоль.

Ходьба в это время осуществляется с помощью костылей. После этого пациенту следует заново научиться передвигаться больной конечностью, так как в послеоперационный период происходит распределение нагрузки на другие области конечности.

Однако при внимательном отношении медперсонала и родственников пациента, научиться заново ходить будет не так сложно и болезненно.

Возможные осложнения

Какие осложнения может повести за собой артродез коленного сустава:

• повторные операции на коленном суставе;
• нарушение нервной системы;
• тромбообразование;
• остиомиелит;
• нарушение походки;
• кожные заболевания;
• одышка;
• тошнота, рвота;
• онемение конечностей;
• острый болевой синдром, который не проходит;
• повышение температуры;
• гнойные осложнения;
• кровотечения.

Артродез коленного сустава — единственный оперативный метод для облегчения состояния больного, которое возникает на последних стадиях заболеваний суставов. Его целью является создание обездвиживания коленного сустава для снятия болевого синдрома и дискомфорта. Существует несколько видов артродеза — внутрисуставной, внесуставной, компрессионный и смешанный.

Операция выполняется под общим наркозом, перед операцией проводят диагностическую пробу для определения целесообразности операции. Срок реабилитации в послеоперационном периоде — 4-5 месяцев. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Артродез представляет собой операцию фиксации пораженного сустава в постоянной позиции, при которой исключаются какие бы то ни было движения. Подобное лечение было предложено хирургами более полутора столетий назад для врожденных аномалий суставов, остеомиелитического поражения костей, контрактур. Сегодня техника операции претерпела некоторые изменения, однако принцип остался прежним — обездвиживание.

Казалось бы, зачем блокировать подвижность сустава, для которого природой предусмотрена постоянная двигательная активность? Однако случается, что движение не только не помогает ходить, стоять или выполнять другие движения, но и приносит мучительную боль, нарушает равновесие, затрудняет ходьбу. В таких случаях хирург ставит сочленение в наиболее выгодное для пациента положение путем создания искусственного анкилоза (сращения).

Артродез применяется в самых крайних ситуациях, когда иные методы лечения не приносят результата, и ортопед не видит другого выхода, кроме как зафиксировать сустав в максимально удобном положении. Операция относится к разряду травматичных, а результат ее необратим.

С патологией суставов сталкивается огромное число людей. Среди пациентов хирургов-ортопедов — пожилые люди с нарушениями обмена, ожирением, профессиональные спортсмены и те, кто перенес серьезные травмы костей. Голеностопный сустав страдает довольно часто ввиду испытываемой им постоянной нагрузки и значимости выполняемых функций — опора, ходьба, бег и т. д.

Показания и противопоказания к артродезу

Артродез применяется при самой разной суставной патологии, особенно часто — при поражении сочленений нижних конечностей (голеностопного сустава, таранного и др.). Показаниями к операции считаются:

• Разболтанный сустав, который невозможно поставить в нужное положение при ходьбе;
• Выраженный болевой синдром при деформирующем остеоартрозе;
• Хромота и деформация голеностопа;
• Спазм мышц-сгибателей с контрактурами и невозможностью движений;
• Необратимая патология сухожилий сгибателей пальцев;
• Туберкулезное поражение суставов;
• Врожденная косолапость;
• Воспаление в капсуле сустава;
• Вывих со смещением суставных поверхностей, отсутствие возможности вправления вывиха;
• Тяжелый артроз, артрит с деформацией;
• Последствие травмы с неправильным сращением костей.

Перед планированием артродеза хирург должен убедиться в его целесообразности, для чего проводятся различные пробы. К примеру, сустав можно зафиксировать в гипсе на срок до недели. Если за это время утихнет болезненность, улучшится ходьба, нога приобретет устойчивость — артродез показан. В случае же, когда пациент будет испытывать дискомфорт при движениях и ходьбе, а боль не пройдет, от операции придется отказаться.

Таким образом, учитывая, что артродез — полное устранение подвижности сустава, и вернуть прежнее его состояние после операции уже будет невозможно, к определению показаний нужно подходить чрезвычайно аккуратно. Если операция принесет улучшение статической и двигательной функции, то ее считают рациональной, учитывая при этом степень исчерпанности приспособительных механизмов и отсутствие возможности компенсации двигательной дисфункции.

Среди всех суставов человеческого тела одним из самых важных и нагруженных в функциональном плане является голеностоп, который и страдает довольно часто, из-за чего приходится проводить хирургическое лечение. Голеностопный сустав формируют поверхности трех крупных костей — большой и малой берцовых и таранной, он служит опорой всему скелету и мышечной системе.

Область голеностопного сустава выдерживает колоссальные нагрузки, беря на себя до 90% всего веса тела в положении стоя, при выполнении физических упражнений и любой другой деятельности. Он дает опору и равновесие, амортизирует ноги, обеспечивает разнонаправленные движения стопой в трех плоскостях.

Для стабильного функционирования голеностопа должны быть здоровыми как связочный аппарат с костями, так и хрящевые составляющие сустава и его синовиальная выстилка. При нарушении хотя бы в одном элементе этой сложной системы нарушается работа не только сочленения, но и всего опорно-двигательного аппарата — человек не может нормально ходить и бегать, держать равновесие, совершать движения стопами. Тяжелая патология может стать причиной инвалидизации.

К необходимости артродеза голеностопа могут привести, казалось бы, банальные причины — ушиб, вывих костей, переломы, растяжение связок и т. д., то есть травмы, с которыми сталкиваются в быту миллионы людей. Сочленение травмируется механически — удар, прыжок или падение с высоты, резкая ротация стопы на скользкой поверхности. Если вовремя не оказать помощь пострадавшему, изменения приобретут необратимый характер, нарушат функцию сочленения и вызовут сильнейшую боль.

К слову, артрит и артроз, которые часто диагностируются у возрастных пациентов, нередко оказываются следствием перенесенной много лет назад травмы, однако в ряде случаев путь от травмы до артритов и последующих артрозов занимает всего 2-3 года. Необратимость дегенеративных изменений — показание для радикальной операции.

Поскольку артродез любого сустава — тяжелое и травматичное вмешательство, длящееся до нескольких часов, важно оценить риск и выявить все возможные противопоказания. Препятствиями к артродезу сустава могут стать:

1. Хроническая декомпенсированная патология сердца и сосудов;
2. Поражение печени, почек или легких;
3. Аллергия на местные анестетики или препараты для наркоза;
4. Нарушения свертываемости крови;
5. Гнойное воспаление в полости суставной капсулы;
6. Местное гнойничковое или иное воспалительное поражение кожи в месте предполагаемых разрезов;
7. Наличие свищевых ходов из полости суставов;
8. Обострение артрита;
9. Варикозная болезнь ног.

Артродез не проводят детям до 12 лет, так как к этому возрасту еще не закончен активный рост костей и не закрыты зоны роста, а операция может привести к приостановке удлинения кости и серьезному косметическому дефекту. Кроме того, артродез противопоказан пожилым людям после 60 лет ввиду излишней хрупкости костей и высокого риска осложнений.

Подготовка к операции артродеза

Перед операциями на суставах пациенту предстоит пройти тщательную подготовку, включающую лабораторные обследования, консультации узких специалистов, обязательно — оценку всех рядом расположенных суставов, которые после операции возьмут на себя дополнительную нагрузку.

В случае артродеза голеностопного сустава первостепенное значение приобретает состояние сочленения между таранной и ладьевидной костями стопы, на которые падет максимум нагрузки от обездвиживания голеностопа. Рассчитывать на положительный результат можно лишь при отсутствии какой-либо патологии в указанном сочленении.

Всестороннее обследование пациента перед операцией показывает не только целесообразность и необходимость радикального подхода, но и безопасность хирургического лечения и отсутствие противопоказаний. Помимо специфических обследований у ортопеда (пробы на подвижность, УЗИ, рентген, МРТ сустава), пациент проходит традиционную подготовку, включающую:

• Анализы крови и мочи;
• Исследование свертываемости;
• Определение группы крови и резус-фактора;
• Анализы на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты;
• Флюорография;
• ЭКГ.

Перед операцией анестезиолог выясняет наличие аллергии, опыт анестезии в прошлом, характер имеющейся патологии и перечень принимаемых препаратов. Антикоагулянты и антиагреганты отменяются минимум за неделю до артродеза. Выбор анестезии (общая, спинальная) происходит исходя из состояния пациента.

Накануне операции лучше перейти на легкую пищу, исключить из рациона продукты, вызывающие запоры и газообразование, чтобы после вмешательства не возникли проблемы с кишечником. С вечера запрещается прием пищи и воды, пациент принимает душ и переодевается.

Учитывая, что после фиксации самостоятельное передвижение станет затруднительным, стоит заранее продумать, как добраться домой и подготовить жилище для облегчения быта. Ковры, провода и прочие предметы нужно убрать с пола, чтобы случайно не зацепиться и не упасть. Вещи первой необходимости лучше разместить там, где будет просто их взять. В ванной обязательно понадобятся резиновые коврики, чтобы не поскользнуться.

Виды артродеза и особенности операции на различных суставах

В зависимости от применяемой техники оперативной фиксации сустава выделяют несколько разновидностей артродеза:

1. Внесуставной — проводится без нарушения целостности сочленения, показан при туберкулезе, фиксация достигается имплантацией костной пластины, которая способствует преобразованию хряща в костную ткань, возможно применение компрессионных аппаратов;
2. Внутрисуставной — показан при деформации на фоне артрита и артроза, включает вскрытие суставной полости с хирургическим иссечением пораженного хряща, возможно также удаление синовиальной выстилки сустава, после чего кости устанавливаются в нужное положение и прочно крепятся штифтами для срастания;
3. Компрессионный артродез — проводится при вне- и внутрисуставном типе операции, однако кости соединяются с помощью специального аппарата, что делает процесс реабилитации более быстрым;
4. Комбинированные операции — показаны при множественных повреждениях стоп, патологии тазобедренного сочленения, в ходе вмешательства хрящ иссекается, фиксируются костный трансплантат и металлический штифт либо производится пластика мышц и сухожилий.

После внутрисуставного вмешательства в зоне сопоставленных костей происходит образование новых сосудов, усиливается обмен веществ и минерализация. Губчатое вещество обеих костей соединяется в единое целое, и различить на рентгенограмме бывшую суставную щель будет невозможно.

После любой разновидности артродеза показано наложение гипсовой повязки на разные сроки. Если не применяются компрессионные устройства, то ношение гипса растягивается на несколько месяцев, в противном случае сочленение фиксируется снаружи максимум на 10 дней.

К артродезу голеностопного сустава чаще всего прибегают в случае гнойного воспаления. Операция включает иссечение пораженных тканей и соединение таранной и большой берцовой костей для обездвиживания сочленения. Плюсом этой техники считается значительное уменьшение болей, которые после лечения постепенно исчезают, однако она не лишена и недостатков, в числе которых — возможность рецидива нагноения, а также полная фиксация и отсутствие подвижности стопы.

Артродез подтаранного сустава проводится тогда, когда имеющиеся изменения могут стать причиной инвалидности. В частности, он показан при переломах с сильнейшей болью, артрозах с патологическими переломами и вывихами, косолапости, врожденных аномалиях и тяжелых деформациях стопы.

Целью артродеза подтаранного сочленения становятся ликвидация деформаций и боли и восстановление функции стопы. После лечения пациент не ощущает болезненности, конечность либо не укорачивается, либо укорочение практически незаметно, сохраняется возможность носить обычную обувь. Кроме того, операция дает хороший косметический результат.

Артродез коленного сустава применяют очень редко и лишь в крайних случаях, так как операция существенно ограничивает возможности ходьбы, пациенту, который не сможет согнуть ногу, будет сложно даже сидеть. Хирургическое лечение показано при тяжелых артрозах с сильнейшими болями, неустойчивости сустава из-за поражения мышц бедра.

Технические тонкости

Артродез — длительная и травматичная операция, занимающая до 2,5-3 часов и даже больше. Для обезболивания чаще всего применяют общую анестезию, но при наличии к ней противопоказаний пациенту может быть предложена спинальная или эпидуральная анестезия. В первом случае оперируемый во время вмешательства спит, во втором — сохраняет сознание. Если пациент сильно волнуется и не желает ощутить эффект присутствия в операционной, ему могут быть введены седативные средства, вызывающие медикаментозный сон.

Операция фиксации тазобедренного сустава включает несколько этапов:

• 

  артродез тазобедренного сустава двумя костными трансплантатами

  После обработки кожных покровов в области вмешательства растворами антисептиков хирург производит разрез в виде буквы U;

• Наложение зажимов на мягкие ткани, чтобы они не мешали манипуляциям на элементах сочленения;
• Проникновение в суставную полость, разрез хряща, покрывающего головку бедренной кости, удаление нежизнеспособных тканей с костной поверхности;
• Формирование в кости углубления и так называемой зарубки в суставной впадине, куда будет помещен и фиксирован костный трансплантат, установка штифтов для придания прочности соединению костей;
• Ушивание мягких тканей, остановка кровотечения, обработка раны антисептиками, наложение гипса от эпигастральной области до колена;
• Наложение гипсовой повязки на вторую конечность и соединение ее с гипсом прооперированной ноги посредством распорки, позволяющей контролировать позицию тазобедренного сочленения.

При артродезе локтя в суставную полость проникают через разрез кожи в зоне сгиба руки. С лучевой и локтевой костей снимается поверхностный слой, а затем крепится костный трансплантат на чистую костную поверхность. Фиксацию усиливают металлическими пластинками, а руку обездвиживают в гипсе. Восстановление растягивается минимум на 60 дней.

Артродез стопы за счет фиксации голеностопа проводится в условиях общей анестезии при открытом доступе, но возможно спинальное обезболивание, если манипуляции будут проводиться посредством артроскопии. Операция занимает до 2 часов и включает несколько этапов:

1. наложение жгута на нижнюю 1/3 бедра для обескровливания области операции, кожный разрез в проекции сочленения длиной до 10 см;
2. вскрытие суставной полости и отведение стопы несколько кнутри для облегчения визуализации составляющих сустав структур (супинация)