Артрит коленного сустава псориатический
Воспаление суставов, протекающее на фоне хронического дерматоза (псориаза) называется псориатический артрит. Патология проявляется ночными болями, кожными бляшками, скованностью и деформацией сустава. Причины заболевания до конца не изучены, наиболее вероятной считается версия аутоиммунных нарушений. Диагноз ставится на основании характерной симптоматики и результатов рентгенографии. Лечение комплексное с включением медикаментозных средств и физиотерапии.
Псориатическая артралгия (артрит) поражает мелкие и крупные суставы, постепенно распространяясь на позвоночник. Коленный сустав относится к одному из самых крупных сочленений человека. Воспалительное поражение колена в совокупности с псориазом имеет тяжелое течение, которое приводит к деструктивному поражению суставных тканей с последующей инвалидизацией больного.
Разновидности
Псориатический (неинфекционный) артрит с локализацией в области коленного сустава чаще всего относится к виду, который характеризуется вовлечением в воспалительный процесс нескольких сочленений (олигоартрит). Реакция возникает в ассиметричных суставах, что исключает одновременное поражение двух коленей.
В зависимости от локализации и числа пораженных суставов различают шесть форм заболевания:
- Ассиметричная – воспалению подвергаются до четырех сочленений одновременно.
- артрит дистальных межфаланговых суставов кистей или стоп.
- симметричный – поражает мелкие сочленения пальцев рук, по течению схож с ревматизмом.
- мутилирующая – сопровождается дегенерацией суставных тканей, следствием которой является разрушение коленного сустава или позвоночного сегмента.
- спондилит – воспалительная реакция, охватывающая позвоночник, локализуется в разных отделах и приводит к выраженным деформациям позвоночного столба.
- злокачественная – тяжелое системное поражение, в симптомокомплекс которого входит не только воспаление нескольких сочленений, но и поражение кожи, глаз, лимфатической системы и внутренних органов.
Причины
Процесс формирования и этиология артропатического псориаза полностью не изучены. В ходе многолетних наблюдений прослеживается генетическая и аутоиммунная зависимость, кроме того толчком для патологического процесса может стать инфекционное заболевание или банальное переохлаждение.
Вероятные причины псориатического артрита коленного сочленения:
Наследственный фактор, когда хроническим дерматозом (псориазом) страдает близкий родственник. В ходе изучения патогенеза заболевания у заболевших выявлен ген «псориаза» — HLA B17, присутствие которого значительно увеличивает риск развития артрита.
Аутоиммунные процессы, которые заключаются в проявлении агрессии клеток иммунитета к собственным здоровым клеткам. Подтверждением данной теории является результаты анализа синовиальной жидкости больного сустава и частичек кожи с поверхности псориатических бляшек, в которых содержатся иммунноглобулины IgA, IgG.
Неврогенная природа заболевания прослеживается по причине выявления у больных раздражительности, частых переживаний, депрессионного состояния. Врачи отмечают, что у таких людей даже незначительные переживания приводят к обострению воспаления.
Провоцирующие факторы
Псориатический артрит коленного сустава может быть связан с течением сопутствующих заболеваний, которые при определенных обстоятельствах служат «пусковым механизмом» для болезни:
- Нарушение обменных процессов;
- сахарный диабет;
- повышенное значение холестерина;
- заболевания билиарной системы (печени, желчного пузыря);
- инфекционные патологии, вызванные стрептококком, стафилококком.
Кроме того, развитию воспалительного процесса могут способствовать стрессовые перегрузки, а также длительный курс стероидных гормонов, бета-адреноблокаторов.
Клиническая картина
Начальные проявления артропатического псориаза часто регистрируются в коленном суставе. Одновременно данная локализация встречается с воспалением в плечевом сочленении, а также на пальцах рук и стоп. Поражение суставов протекает на фоне кожной формы дерматоза. В большинстве случаев кожный псориаз предшествует поражению суставов, в 20% заболевание начинается с суставных проявлений. Одновременное начало регистрируется только у 10% заболевших.
Постепенное начало псориатического артрита характеризуется общей слабостью, болями в коленном суставе. При остром развитии воспалительного процесса вокруг сочленения появляется отечность, болевой синдром имеет пронзительный характер. Больные жалуются на боль в колене по ночам или после продолжительного отдыха в горизонтальном положении.
После пробуждения отмечается скованность сочленения и сохранение «стартовой» боли, которая постепенно уменьшается в течение дня. При остром течении псориатический (неинфекционный) артрит наблюдаются выраженные кожные симптомы. На теле появляются розовые узелки, которые покрываются чешуйками. Бляшки образуются разного размера, локализацией которых может стать как гладкая кожа, так и волосистая часть головы.
В некоторых случаях пораженное колено краснеет, гиперемия распространяется по всей поверхности отека. В суставной полости может скапливаться экссудат, что сигнализирует о вовлечении в воспалительный процесс синовиальной оболочки. При этом наблюдается местная гипертермия, сустав становится горящим на ощупь.
При динамическом развитии заболевании коленное сочленение деформируется, что приводит к двигательной дисфункции. У человека меняется походка, он начинает хромать. К суставным болям присоединяется мышечная слабость и болезненность, которая отмечается в нижних конечностях спине. При вовлечении позвоночника кроме болевой реакции появляется искривление позвоночного столба (патологический кифоз, лордоз, сколиоз).
При тяжелых формах псориатического артрита помимо выраженных кожных проявлений наблюдается поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит), воспаление связок и сухожилий. Злокачественная форма может приводить к общей интоксикации. У больного повышается температура тела, которая сохраняется длительный промежуток времени.
При этом в течение дня наблюдается смена значений на один градус. Гипертермия носит изнуряющий характер, и вызывают сильное недомогание. Лимфатические узлы воспаляются и увеличиваются в размерах. Человек быстро теряет вес, постепенно патология поражает и внутренние органы.
Диагностика
Симптомы и лечение псориатического артрита зависят от формы и тяжести заболевания. Правильная и своевременная диагностика необходима для достижения положительного эффекта от терапевтических действий. При подозрении на суставную форму псориаза, осмотр проводит ортопед совместно с дерматологом. В некоторых случаях может понадобиться дополнительная консультация ревматолога, окулиста, инфекциониста.
Диагноз ставится на основании специфических внешних проявлений и результатов лабораторных и аппаратных исследований. Псориатические кожные бляшки, отечность и изменение формы колена предположительно указывают на наличие псориатической артралгии. Биохимический анализ крови обнаруживают повышенное количество лейкоцитов и нарастающее увеличение СОЭ. Кроме того, с помощью исследования крови проводится дифференциация с ревматизмом (отсутствие ревматоидного фактора).
Для выявления этиологии заболевания назначается диагностическая пункция, во время которой проводится забор жидкости из суставной капсулы колена для бактериологического и иммунологического анализа. При обнаружении иммуноглобулинов подтверждается аутоиммунная природа патологии.
Обследование с помощью рентгеновских лучей выявляет степень деструктивных изменений в суставах, наличие остеопороза, остеопении. По совокупности результатов устанавливается предположительная причина заболевания и составляется схема лечения.
Лечение
Специфическая терапия для избавления от артропатии на фоне псориаза не предусмотрена. Псориатический (неинфекционный) артрит коленного сустава вылечить невозможно, поэтому врачебную тактику определяют симптомы, на устранение которых и направлено лечение. Комплекс мероприятий включает прием лекарственных средств, физиотерапевтические процедуры и коррекцию питания.
Медикаментозная терапия
Для облегчения состояния больного доктор назначает лекарственные средства для местного и системного лечения. Для воздействия на весь организм применяются таблетки и инъекционные растворы, местное лечение осуществляется кремами и мазями.
Препараты общего действия:
- НПВС («Индометацин», «Диклофенак») – для снятия боли и воспаления.
- Глюкокортикостероиды («Преднизолон», «Гидрокортизон») – при сильном воспалении, если негормональные противовоспалительные средства не оказывают желаемого лечебного действия.
- Иммуннодепресанты («Метотрекат», «Циклоспорин») – для снятия чрезмерной активности иммунных клеток.
- Миорелаксанты («Сирдалуд», «Мидокалм») – чтобы снять напряжение мышечной ткани.
- Для местного терапевтического воздействия рекомендуются гормональные мази («Синафлан», «Адвантан»), противогрибковые средства («Кетоконазол», «Клотримазол»), противовоспалительные мази и гели («Найз», « Индометациновая мазь»).
Физиотерапия
Восстановительное лечение в форме физиотерапевтических процедур показано только после снятия проявлений острого воспаления. В период стойкой ремиссии назначаются процедуры с учетом общего состояния и сопутствующих заболеваний. Хорошую эффективность показывают следующие методы:
- Лекарственный электрофорез;
- УФЧ;
- магнитотерапия;
- ионофорез;
- лечение лазерными лучами.
После прохождения полного курса наблюдается восстановление кровообращения и питания тканей, улучшение работы мышечной системы. Для максимального сохранения объема движений дополнительно назначается лечебная гимнастика. Комплекс упражнений составляется лечащим врачом и выполняется под наблюдением инструктора ЛФК.
Диетотерапия
Для предупреждения обострения артропатии и кожных проявлений рекомендуется составлять ежедневное меню с учетом разрешенных продуктов питания. Диетический стол при псориазе включает:
Кисломолочные продукты;
мясо и рыба нежирных сортов;
каши из риса, гречки и кукурузы;
свежие фрукты и овощи.
Из рациона полностью исключают цельное молоко, морепродукты, крепкий чай и кофе, кондитерские изделия, шоколад, цитрусовые, гранат, полуфабрикаты, жареные блюда и копченые изделия. Подробный рацион питания здесь.
Профилактика
Чтобы не заболеть псориатическим артритом необходимо вести здоровый образ жизни с полным отказом от вредных привычек. Если в семье есть случаи псориаза, регулярно обращаться к доктору для диагностического обследования. Стараться не волноваться и своевременно проводить лечение хронических и инфекционных заболеваний. При появлении первых признаков болезни не заниматься самолечением, а обратиться к врачу для ранней диагностики и назначения правильного лечения.
Источник
Из этой статьи вы узнаете: что такое псориатический артрит, как часто он встречается, какие причины приводят к его появлению. Симптомы, диагностика и лечение патологии.
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 30.04.2019
Дата обновления статьи: 15.07.2020
Содержание статьи:
- Причины и предрасполагающие факторы
- Классификация: 5 форм болезни
- Характерные симптомы, возможные осложнения
- Диагностика: как отличить болезнь от других патологий
- Разные виды лечения
- Прогноз
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Псориатическим артритом называют воспалительный процесс в суставах, тесно связанный с неинфекционным кожным заболеванием – псориазом.
Псориаз на локтях
В большинстве случаев (75%) артрит (другое название – псориатическая артропатия) возникает через некоторое время после появления выраженных симптомов псориаза (от 10 до 15 лет), однако у 25% больных воспаление суставов развивается раньше или оба заболевания манифестируют (проявляются в острой форме) одновременно.
Долгое время патологию считали достаточно редкой (5–6 на 10 тыс. человек), но в последнее десятилетие наметилась тенденция к ее стремительному росту (от 30 до 100 случаев на 10 тыс. населения).
Нажмите на фото для увеличения
При сочетании нескольких неблагоприятных факторов (повышенная чувствительность тканей к аллергенам, инфекции, нервные стрессы) организм запускает аутоиммунные процессы – выработку антител к клеткам кожи (псориаз). Попытка уничтожить собственную ткань приводит к воспалительному процессу, образованию очагов некроза и продуктов распада отмерших клеток.
С кровью они попадают в разные органы и ткани, но ответную токсико-аллергическую реакцию вызывают у хрящевой суставной ткани. Почему? Здесь на помощь приходят теории об особой чувствительности ослабленного организма и генетической предрасположенности к псориазу и псориатическому артриту: у 40–45% пациентов близкие родственники страдали этими заболеваниями.
Результатом становится сложный хронический процесс, который быстро приводит к серьезной деформации суставов (через 2 года от начала проявления патологии) и в перспективе – к полной инвалидности.
Лечение псориатического артрита продолжается в течение всей жизни. Полностью устранить его невозможно, с помощью медикаментозной терапии, физиотерапевтического и хирургического лечения удается добиться частичной ремиссии (приостановления деформации костей и сочленений) у 23%.
При подозрении на это заболевание обращаются к ортопеду, ревматологу, дерматологу.
Причины и предрасполагающие факторы
Настоящие причины заболевания неизвестны, официальная медицина придерживается теории о многокомпонентном влиянии различных факторов:
- Генетическая предрасположенность (у 40–45% пациентов ближайшие родственники болели псориазом или псориатическим артритом).
- Аутоиммунная и токсико-аллергическая реакция (на повышение в крови воспалительных, противовоспалительных веществ и продуктов клеточного некроза).
- Травмы (в 25%).
- Проблемы с метаболизмом (сахарный диабет).
- Инфекции.
- Длительный прием медикаментов (нестероидные противовоспалительные средства, бета-блокаторы).
- Нервное и физическое истощение, чрезмерные нагрузки.
- Гормональный сбой (физиологическая перестройка, заболевание).
- Вредные привычки (табакокурение, алкоголизм).
Среди факторов, которые могут спровоцировать появление псориатического артрита – инсоляция (загар), возраст (обычно от 30 до 50 лет) и наличие диагностированного псориаза.
Нажмите на фото для увеличения
Классификация: 5 форм болезни
Псориатическую артропатию или артрит классифицируют по клиническим проявлениям. Всего выделяют 5 разных форм заболевания.
1. Спондилоартрит
Поражает позвоночник и характеризуется ограничением подвижности или полным сращением пояснично-крестцового, шейного, грудного отделов или крестцово-подвздошных сочленений таза.
Нажмите на фото для увеличения
2. Мутилирующий деформирующий
Приводит к быстрому разрушению нескольких суставов, их расположение и размер не принципиальны (симметричный, асимметричный процесс).
Чаще деформирующему артриту подвержены колени, голеностоп и тазобедренные суставы (в 70% случаев). В 5–10% страдают сочленения пальцев, давая классическую картину мутилирующей патологии (пальцы утолщенные, укороченные, искривленные, зафиксированы сращениями в разные стороны).
3. Асимметричный полиартрит или олигоартрит
В процессе участвуют не один, а более 5 суставов. Это могут быть большие (тазобедренный, коленный) или малые межфаланговые сочленения. Воспаление не симметричное, распространяется на связки (тендовагиниты) и мешает конечностям сгибаться и разгибаться.
Нажмите на фото для увеличения
4. Симметричный
Отличительный признак – симметричное поражение суставов – от мелких до крупных. Стремительно прогрессирует и быстро приводит к полной инвалидности.
5. Артрит дистальных межфаланговых суставов
Распространяется на межфаланговые суставы. Характерный признак – синюшно-багровая кожа, сосискообразный отек пальца, в результате неподвижного сращения всех сочленений.
Также деформируются ногтевые пластины – они крошатся, теряют форму, расслаиваются.
Характерные симптомы, возможные осложнения
Симптомы заболевания не связаны с выраженностью псориаза.
Заболевание одинаково часто начинается с еле заметных болей, слабости, недомогания или с резких, выраженных симптомов – острой боли, усиливающейся по ночам и слегка отпускающей днем, отечности.
Псориатический артрит поначалу ухудшает жизнь больного, но не ограничивает двигательную активность.
Прогрессируя, патология быстро приводит к нарушениям подвижности суставов конечностей и позвоночника, человек с трудом выполняет элементарные бытовые действия, ему тяжело стоять, ходить, поворачиваться, наклоняться, работать руками (писать, даже держать предмет), итогом является частичная и полная инвалидность.
Благодаря многочисленным клиническим формам симптомы псориатического артрита очень разнообразны. Однако можно выделить общие:
- скованность, болезненные ощущения или резкая боль (усиливается по ночам, в покое, утихает в дневное время, как бы «разрабатывается»);
- багрово-синюшное окрашивание кожи над больными суставами;
- в начале заболевания боль локализуется в пятке и области крестца;
- симметричное или несимметричное поражение суставов, подвывихи (сочленения расходятся, неправильно расположены по отношению друг к другу), разная направленность фаланг пальцев;
- припухлость, отечность, которая по форме напоминает редиску, а при поражении всех суставов пальца – сосиски;
- наличие проявлений псориаза на коже (в 70–75%);
- поражение ногтей (расслоение, потеря формы, крошение).
В 4–5% процесс сопровождается:
- конъюнктивитом (заболеванием слизистой оболочки глаз);
- эрозиями слизистой рта и уретры;
- бурситами и синовитами;
- тендовагинитами (воспалениями сухожилий);
- болями и атрофией мышц (уменьшением массы, эластичности);
- увеличением лимфоузлов.
При злокачественном течении болезнь провоцирует развитие:
- Миокардита и диффузных изменений сердца (орган увеличивается в размерах, появляется аритмия).
- Воспалительных процессов в печени (гепатит).
- Полной неподвижности позвоночника.
- Патологий ЦНС.
- Нарушений работы почек (гломерулонефрит, амилоидоз).
- Специфической гектической лихорадки (изнуряющая, со значительными перепадами в течение 2–3 суток).
- Кахексии (крайней степени физического истощения).
Миокардит – одно из возможных осложнений псориатического артрита
В худшем из вариантов заболевание заканчивается полной инвалидностью или смертью больного.
Диагностика: как отличить болезнь от других патологий
Чтобы корректно поставить диагноз, особенно если процесс протекает с отклонениями от классических канонов, разными способами и методами исключают заболевания, напоминающие псориатическую артропатию (артрит):
- подагру;
- болезнь Бехтерева;
- болезнь Рейтера;
- ревматоидный артрит;
- эрозивный остеоартроз.
Для подтверждения болезни используют специальную таблицу соответствия, которую заполняют согласно опросу, осмотру, результатам обследования и рентгенографии. В нее входят диагностические критерии (наличие проявлений псориаза, характерные отеки, окраска кожи и т. д.) и факторы, исключающие болезнь (отсутствие псориаза, наличие ревматоидных узелков и т. д.). Диагноз выставляют, исходя из суммы положительных и отрицательных ответов (в баллах).
Клинические методы исследования:
- для общего анализа крови характерны увеличение скорости оседания эритроцитов больше 30 мм/час, увеличение лейкоцитов, низкий гемоглобин;
- для иммуноферментного анализа – высокий уровень IgA и IgG;
- для ревмопроб – отрицательный ревматоидный фактор, большое количество С-реактивного белка (+++);
- для синовиальной жидкости – цитоз (увеличение клеточных элементов), незначительная вязкость жидкости.
Псориатический артрит при рентгенологическом исследовании характеризуется эрозией суставной поверхности, признаками разрушения, растворения или мягкости губчатой костной ткани (остеопороз), смещением и сращением сочленений, отложением кристаллов кальция в мягкие околопозвоночные ткани.
При псориатическом артрите возможно развитие остеопороза
Разные виды лечения
Патологию невозможно вылечить полностью, с помощью современных методов терапии удается на время приостановить ее дальнейший прогресс (в 23%).
Лечение представляет собой долгий и изнурительный процесс, способы комбинируют, отдавая предпочтение тем, которые улучшают подвижность сустава, устраняют воспаление и боль.
Медикаментозное лечение
При псориатическом артрите используются:
- Препараты, предотвращающие поражение здоровых суставов (Метотрексат, Колхицин, Сульфасалазин).
- Нестероидные противовоспалительные средства (Напроксен, Ибупрофен, Диклофенак).
- Противовоспалительные глюкокортикостероиды для инъекций и местно, в виде мазей (Преднизолон, Дермовейт, Лоринден).
- Иммуносупрессоры при тяжелой форме заболевания и быстро прогрессирующем артрите (Циклоспорин, Азатиоприн).
- Миорелаксанты, чтобы устранить скованность движений (Баклофен).
Физиотерапевтические методы
В качестве физиотерапевтических методов лечения успешно применяют:
- лазеротерапию (облучение поверхности монохроматичным светом);
- фонофорез и электрофорез с глюкокортикостероидами (введение лекарства сквозь кожу под влиянием электротоков);
- магнитотерапию (лечение статическим магнитным полем);
- фотохимиотерапию (прием лекарственного препарата сочетают с облучением УФ-лучами).
Лазеротерапия
Хирургическое лечение
В особенно тяжелых случаях, если прогресс артрита не удается остановить другим способом, используют экстракорпоральную гемокоррекцию.
Цель процедуры – изменить свойства крови, очистив ее от «ненужных» или вредных для больного компонентов. Для этого кровь забирают, очищают вне организма с помощью специальной аппаратуры и вливанием возвращают обратно.
При серьезных сращениях или видоизменениях суставов используют эндопротезирование (замену поврежденных поверхностей искусственными имплантатами).
Эндопротезирование коленного сустава (на светло-серых суставных хрящах – металлические накладки)
Лечение в домашних условиях
Дома можно приготовить отвар, настой или мазь на травах, которые при постоянном применении помогут предотвратить рецидив (повторение) заболевания:
- Для компресса: натрите свежую морковь, смешайте с 5 каплями любого растительного масла и скипидара, наложите на сустав до утра, под компрессную бумагу. Утром морковный компресс замените свежим листом алоэ, разрезанным вдоль (прозрачным содержимым листа к коже), до вечера. Процедуру повторяйте 10–12 дней. Если заметны улучшения, сделайте небольшой перерыв (5–7 дней) и возобновите компрессы.
- Для настойки: 2 полных стакана почек сирени залейте стаканом водки, настаивайте смесь в течение 10–12 дней в темном месте. Настойкой 2 раза в сутки протирайте суставы, не процеживая ее, на протяжении 2 недель. Затем перерыв (неделя), и курс можно повторить.
- Для мази: соцветия сабельника болотного измельчите, набейте в литровую банку так, чтобы до плечиков остался промежуток в 4–5 см. Залейте по плечики (до начала узкого горлышка) растительным маслом, месяц настаивайте на солнце. Перемолотый сабельник отожмите, используйте как мазь (наносите раз в день, в течение 1,5–2 месяцев).
Настойка из почек сирени
Народные средства не избавят от артрита, но помогут поддерживать суставы в порядке в период ремиссии.
Диета
Без правильно подобранного питания невозможно надолго закрепить положительный эффект от лечения, и симптомы заболевания снова проявятся. Поэтому рацион формируют, отдавая предпочтение:
- нежирным кисломолочным продуктам;
- отварному нежирному мясу;
- яйцам;
- злаковым кашам;
- овощам;
- фруктам (кроме цитрусовых);
- натуральным овощным и фруктовым сокам без сахара.
Ограничивают употребление соли и отказываются от шоколада, морепродуктов, субпродуктов, красной икры, красного вина, сливочного масла, консервов, копченостей, жареной, жирной пищи, сладостей и сдобы.
Прогноз
Заболевание диагностируют у людей любого пола в возрасте от 30 до 50 лет, псориаз у 70–75% больных появляется на 10–15 лет раньше артрита.
При псориатическом артрите лечение с переменным успехом продолжается всю жизнь. Прогноз неутешительный – полностью вылечиться невозможно. Приостановить прогресс и добиться частичной ремиссии (период без выраженных симптомов) удается только у 23%. У 47% в течение 2–3 лет появляются костные эрозии, и артропатия быстро прогрессирует до частичной или полной инвалидности.
При тяжелом течении заболевания в процесс вовлекаются внутренние органы, что сокращает сроки жизни человека.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Российское общество дерматовенерологов и косметологов общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориатическим артритом, Москва 2015 год.
https://www.rodv.ru/ - Коротаева Т. В. Корсакова Ю. Л, Логинова Е. Ю., Губарь Е. Е., Чамурлиева М. Н. Псориатический артрит. Клинические рекомендации по диагностике и лечению.
https://cyberleninka.ru/article/v/psoriaticheskiy-artrit-klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-lecheniyu - А. Л. Бакулев, Т. В. Фитилева, Е. А. Новодережкина, И. Гиллотю, Х. Тиан, Т. Ховэ, Г. Петри. Псориаз: клинико-эпидемиологические особенности и вопросы терапии.
https://www.vestnikdv.ru/jour/article/view/407 - Руководство по псориатическому артриту. Psoriatic Arthritis Guidelines.
https://emedicine.medscape.com/article/2196539-guidelines - Псориатический артрит: методические рекомендации. Американский колледж ревматологии. Национальный фонд по лечению псориаза, Руководство по лечению псориатического артрита, 2018.
https://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Clinical-Practice-Guidelines/Psoriatic-Arthritis
Загрузка…
Источник