Артикулирующий спейсер тазобедренного сустава

Эндопротезирование колена и ТБС — это сложное хирургическое вмешательство, позволяющие восстановить подвижность сустава и избавиться от хронических болей. Оно является спасением для многих пациентов, поскольку позволяет им вернуться к привычному образу жизни. Но операция сопряжена с некоторыми рисками. Главным ее недостатком является высокий процент послеоперационных осложнений, которые требуют повторного (ревизионного) вмешательства.

Процесс установки спейсера коленного сустава.

Среди всех осложнений инфекционные занимают первое место по тяжести, сложности в лечении и угрозе для здоровья пациента. По разным данным, глубокая перипротезная инфекция развивается у 1-8,5% больных, которым было выполнено эндопротезирование. Ее лечение представляет собой большую проблему и не всегда дает удовлетворительные результаты. Риск реинфекции после ревизионной операции достаточно высок, а пациент рискует снова, уже в третий раз, попасть на операционный стол.

Ранее самой эффективной санирующей операцией была резекционная артропластика с созданием неоартроза. Она предусматривала удаление фрагментов пораженного сустава с частичным сохранением опороспособности конечности. Из-за плохих функциональных результатов от операции начали отказываться. Хирурги стали искать более совершенные и менее травматичные методы санации.

Сегодня «золотым стандартом» лечения перипротезной инфекции является двухэтапное ревизионное эндопротезирование с временной установкой спейсера.

Оно более эффективно, чем одномоментное реэндопротезирование. И, в отличие от резекционной артропластики, позволяет сохранить не только опороспособность, но и подвижность конечности. Двухэтапная ревизионная операция считается самым успешным методом эрадикации возбудителя инфекции. По данным клинических исследований, она позволяет контролировать инфекцию более чем в 90% случаев.

Спейсеры коленного сустава.

Что такое спейсер

Спейсеры — это временные эндопротезы коленного и тазобедренного суставов, сделанные из биосовместимых материалов (костного цемента, полиэтилена, металлов) с включением в состав антибиотика. Их устанавливают пациентам с перипротезной инфекцией сразу после удаления инфицированного эндопротеза. Установка временного имплантата выполняется на первом этапе ревизионного эндопротезирования и обязательно комбинируется с системной антибиотикотерапией.

Спейсеры тазобедренных суставов.

В состав временных эндопротезов включают такие антибиотики:

Тобрамицин;
Гентамицин;
Ванкомицин;
Ванкомицин + антибиотик из группы аминогликозидов.

Количество антибиотика в составе спейсера может достигать 20 грамм на 40 грамм базового материала. При сопутствующей грибковой инфекции вместе с антибактериальными препаратами в базовый материал добавляют амфотерицин В в количестве 100-150 мг на каждые 40 грамм.

Установка имплантата, содержащего антибиотик, сокращает длительность системной антибиотикотерапии и тем самым уменьшает токсическое действие антибактериальных препаратов на организм. А ранняя мобилизация пациента, которая становится возможной благодаря имплантации спейсера, помогает избежать контрактур и мышечных дистрофий.

Спейсеры и цемент с антибиотиками.

На первом этапе реэндопротезирования врачи выполняют радикальную хирургическую обработку гнойного очага, удаляют компоненты имплантата и костный цемент. После этого хирурги берут как минимум пять образцов тканей для бактериологического и гистологического исследования. В дальнейшем это позволит им идентифицировать возбудителей инфекции, определить их чувствительность к антибиотикам и подобрать адекватную схему антибиотикотерапии.

Временный эндопротез устанавливают после санации гнойного очага, удаления старого протеза и забора материала для исследования. После этого в течение 7-10 дней рану промывают через дренажные трубки. Получив результаты бактериологического исследования, врачи назначают больному системную антибиотикотерапию. Лечение антибиотиками обычно продолжается 4-6 недель.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Показания к установке

Двухэтапное эндопротезирование с установкой спейсера показано при перипротезной инфекции и септической нестабильности коленного или тазобедренного суставов.

Ревизионные постоянные протезы на рентгене.

Преимущества установки временного эндопротеза:

возможность ранней мобилизации пациента;
длительное поддержание высокой концентрации антибиотиков в инфекционном очаге;
сохранение мобильности сустава;
меньший риск реинфекции по сравнению с одномоментным ревизионным эндопротезированием;
сохранение объема и структуры околосуставных тканей;
сокращение времени пребывания в стационаре.

В случае реинфекции возможна повторная установка спейсера, выполнение резекционной артропластики или артродезирования. При выборе метода хирургического лечения учитывают возраст пациента, состояние его здоровья, сохранность анатомических структур сустава, характер инфекционного процесса. По возможности предпочтение отдают именно реимплантации.

Виды спейсеров, бренды, цены

Временные эндопротезы классифицируют по нескольким критериям:

базовому материалу;
антибактериальному препарату;
технологии производства;
количеству компонентов;
сохранению функции сустава (артикуляции).

Мы уже выяснили, что для изготовления спейсеров могут использовать разные типы материалов (костный цемент, полиэтилен, металл) и несколько различных антибиотиков. Сегодня предпринимаются попытки внедрить в их состав антисептики и металлы с антимикробной активностью (серебро, медь, цинк), однако таких научных работ пока что немного.

В зависимости от технологии производства выделяют:

Преформированные имплантаты. Производятся в заводских условиях. Такие спейсеры отличаются высокой однородностью базового материала и равномерным распределением антибиотика по всему его объему. В них соблюдается точная пропорция компонентов. К недостаткам преформированных имплантатов относится их высокая стоимость и невозможность индивидуального подбора антибиотиков (или их комбинаций).
Динамические спейсеры. Изготавливаются из костного цемента непосредственно во время операции. Сегодня выпускаются промышленные наборы для их изготовления, состоящие из специальной формы, дозы костного цемента и растворителя. Применение динамических эндопротезов позволяет хирургу добавлять в цемент нужное количество антибиотика, который соответствует характеру и чувствительности возбудителя.

Prostalac® Hip System (DePuy)

К преформированным имплантатам относятся Prostalac® Hip System (DePuy), а также артикулирующие спейсеры коленного и тазобедренного сустава Vancogenx (TECRES®). Они имеют более высокую стоимость, чем промышленные наборы для изготовления динамических имплантатов, такие как VANCOGENX-SPACER KNEE и Spacer-K (TECRES®).

VANCOGENX-SPACER KNEE и Spacer-K (TECRES®)

Динамические имплантаты являются более эффективным решением для ревизионного эндопротезирования. Они предусматривают использование оптимального антибактериального средства. Однако их изготовление и установка требуют особых навыков и профессионализма оперирующего хирурга и всего персонала учреждения.

Виды временных эндопротезов по уровню артикуляции:

Неартикулирующие (статические). Не восстанавливают подвижность сустава и требуют постоянной иммобилизации конечности после установки. Их использование сопряжено с риском формирования контрактур и дистрофических изменений мышц. Поэтому от применения статических спейсеров стараются отказываться. Сегодня их устанавливают лишь по особым показаниям: при рецидивирующем инфекционном процессе, больших костных дефектах, повреждениях связочного аппарата, которые сопровождаются нестабильностью в суставе.
Артикулирующие (мобильные). Состоят из нескольких компонентов, что позволяет сохранить мобильность сустава и анатомо-функциональные взаимоотношения в конечности. После установки артикулирующего спейсера пациент может свободно передвигаться. Это снижает риск формирования контрактур и мышечных дистрофий, улучшая прогноз окончательной ревизии. Отметим, что уставнока артикулирующих имплантатов возможна только при сохранности связочного аппарата сустава.

Сегодня в клинической практике начинают использоваться артикулирующие спейсеры, изготовленные по индивидуальным параметрам (с применением 3D-моделирования). По сравнению с преформированными, они лучше заполняют костные дефекты, обеспечивают лучшую опорную и двигательную функции конечности. Их стоимость в несколько раз ниже, чем у заводских спейсеров, а эффективность использования — выше. Однако применение индивидуальных артикулирующих имплантатов пока что не приобрело больших масштабов из-за сложностей в изготовлении.

Как долго ходить со спейсером

Удаление временного имплантата обычно выполняют спустя 3-6 месяцев. Прежде чем планировать второй этап реэндопротезирования, врачи исследуют маркеры воспаления в крови (С-реактивный белок, СОЭ) и аспирационную жидкость, полученную из очага инфекции не менее чем через четыре недели после прекращения антибактериальной терапии. При отсутствии признаков инфекции и воспалительного процесса временный имплантат удаляют, а на его место устанавливают постоянный ревизионный эндопротез.

Если на втором этапе врачи выявляют клинические проявления инфекции, больному выполняют повторную хирургическую обработку инфекционного очага. В таком случае еще раз проводят микробиологическое исследование и назначают системную антибиотикотерапию. Возможные варианты дальнейшего лечения врачи согласовывают с пациентов. Больному могут либо повторно установить спейсер, либо сделать операцию, направленную на сохранение опорной функции конечности.

Ограничения из-за временности спейсера

Неартикулирующие имплантаты создают ряд ограничений для пациентов, ведь после их установки требуется постоянная иммобилизация нижней конечности. Это приводит к дистрофическим изменениям в мышцах и связках, развитию контрактур. В итоге после второго этапа эндопротезирования возможен неудовлетворительный результат.

Что касается артикулирующих спейсеров, они лишены этого недостатка. Но даже они не могут в полной мере восстановить функции пораженного сустава. Поэтому в период между первым и вторым этапами реэндопротезирования человеку приходится сталкиваться с рядом ограничений. Во-первых, он не может пройти полноценную реабилитацию, поскольку в этом нет смысла. Во-вторых, ему запрещается вести активный образ жизни, заниматься спортом, посещать бани и сауны и т.д.

Итоги

Использование временных эндопротезов снижает риск реинфекции при ревизионных операциях на крупных суставах (коленном, тазобедренном). Выполнение двухэтапной операции с установкой временного имплантата гораздо предпочтительнее, чем одномоментное реэндопротезирование.

Динамические спейсеры, изготовленные во время операции, имеют преимущества перед заводскими. Их стоимость гораздо ниже, а эффективность использования — выше. При их изготовлении врачи могут подобрать комбинацию антибиотиков с учетом характера и чувствительности микрофлоры. Это позволяет в разы эффективнее воздействовать на инфекционные агенты.

Источник

Полезная модель относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использована в комплексе хирургического лечения поздней глубокой параэндопротезной инфекции при двухэтапном ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Артикулирующий спейсер тазобедренного сустава с метадиафизарной фиксацией имеет бедренную часть в виде усеченного конуса, на срезе крестообразной формы за счет четырех продольно расположенных ребер жесткости, на которых сформированы ступенеобразные выступы, а по всей длине метадиафизарной части спейсера между ребрами расположены продольно сформированные желоба, обеспечивающие отток патологического отделяемого из костномозгового канала. За счет сложной формы дистального отдела спейсера в 2,5-3 раза увеличивается общая площадь поверхности спейсера, что ведет к повышенному стартовому релизу антибиотика в патологически измененную костную ткань, что значительно увеличивает антибактериальный эффект.

Известно, что основным методом лечения глубокой параэндопротезной инфекции тазобедренного сустава является двухэтапное ревизионное эндопротезирование. [Прохоренко В.М., Павлов В.В., Петрова Н.В. Мониторинг инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Эндопротезирование в России. — 2007. — Вып.3. — 226-230]. Такое вмешательство заключается в удалении всех скомпрометированных компонентов эндопротеза, установки в инфицированную кость с целью ее санации временного лечебного эндопротеза (спейсера), а затем после подавления инфекции повторного ревизионного эндопротезирования. С точки зрения сохранения артикулирующих свойств оперированного сустава лучшими на сегодняшний день считаются преформированные спейсеры, обеспечивающие прогнозируемый антибактериальный эффект и достаточные опорные функции конечности [Bertazzoni Minelli E., Benini A., Magnan В., Bartolozzi P. Drainage and serum levels of antibiotics following temporary spacer implants in two-stage revision Surgery/Depts. of Medicine and Public Health, Pharmacology Section and Biomedical and Surgical Sciences, Orthopaedic Clinic, University of Verona // Verona, Italy. — Proceeding to 2005 EBJIS — Lubiana]. При этом фиксация спейсера в проксимальном отделе бедренной кости осуществляется в основном в результате полного соответствия цилиндрического диафизарного отдела спейсера диаметру костномозгового канала и установки методом press-fit. Антибактериальный эффект спейсера достигается длительным освобождением антибиотика и обусловлен не только видом антибиотика, его типом и концентрацией, но и поскольку релиз антибиотика происходит с поверхности спейсера, из пор и трещин в результате заполнения циркулирующими физиологическими жидкостями, то и от общей площади поверхности спейсера, контактирующего с реципиентными тканями [Н.А.Ефименко, А.А.Грицюк, А.П.Середа, Д.В.Давыдов, А.С.Самойлов Профилактика инфекции области хир. вмешательства в травматологии и ортопедии: использование антибиотиков в костном цементе // Инфекции в хирургии. — 2009. — том 7, 2 — с.15-27].

Недостатками преформированных артикулирующих спейсеров являются:

— возможность ротационных смещений спейсера в костномозговом канале бедренной кости в связи с цилиндрической формой бедренного компонента спейсера и отсутствием достаточной метафизарной фиксации спейсера;

— отсутствием возможности дренирования костномозгового канала бедренной кости при развитии инфекционного процесса дистальнее ножки спейсера, поскольку спейсер полностью соответствует диаметру костномозгового канала бедренной кости и устанавливается методом press-fit;

— недостаточным стартовым антибактериальным эффектом в связи с ограниченной площадью поверхности спейсера.

Задачей полезной модели является увеличение стартовой антибактериальной активности спейсера, улучшение фиксационной стабильности и сохранение возможности дренирования костномозгового канала бедренной кости.

Поставленная задача решается тем, что в артикулирующем спейсере тазобедренного сустава с метадиафизарной фиксацией, бедренная часть спейсера представляет собой усеченный конус, имеющий на срезе крестообразную форму за счет четырех продольно расположенных ребер жесткости, на которых сформированы ступенеобразные выступы, а по всей длине метадиафизарной части спейсера между ребрами расположены продольно сформированные желоба.

На фиг. представлен артикулирующий спейсер тазобедренного сустава с метадиафизарной фиксацией, где: 1 — головка спейсера, контактирующая с вертлужной впадиной; 2 — шеечная область с вертельным упором; 3 — ребра жесткости на метадиафизарной части; 4 — ступенеобразные выступы; 5 -продольные желоба для дренирования костномозгового канала бедренной кости.

Конструкция бедренной части спейсера представляет собой усеченный конус, имеющий на срезе крестообразную форму за счет четырех продольно расположенных ребер жесткости, на которых формируются ступенеобразные выступы. Таким образом, фиксация спейсера осуществляется по всей поверхности проксимального отдела бедренной кости, начиная с метафизарной (вертельной области) при сохранении последней. При резекционном дефекте вертельной области деротационная и осевая стабильность осуществляется за счет заклинивания ступенеобразных выступов в проксимальном отделе костномозгового канала. По всей длине метадиафизарной части спейсера расположены четыре продольно сформированных желоба, обеспечивающих отток патологического отделяемого из костномозгового канала, а при показаниях — и введение в него силиконовых трубок для активного приточно-отливного дренирования. За счет сложной формы дистального отдела спейсера значительно (в 2,5-3 раза) увеличивается общая площадь поверхности спейсера, что ведет к повышенному стартовому релизу антибиотика в патологически измененную костную ткань, что значительно увеличивает антибактериальный эффект. Для индивидуализации подбора спейсера предлагаются три типоразмера головки спейсера диаметром 48 мм, 54 мм и 60 мм, а также два основных типоразмера диаметра бедренного компонента — 25 мм и 35 мм в средней части ножки, длина интрамедуаллярной части унифицирована и составляет 140 мм.

Устройство используется следующим образом.

Из доступа, повторяющего доступ при первичном эндопротезировании с иссечением свищей и рубцовых тканей достигается эндопротез. Выделяют вертлужный и бедренный компонент эндопротеза и удаляют. Проводят ревизию костных структур вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, их санация с использованием антисептиков. Резекцию вертлужной впадины и вертельной области выполняют только в случае макроскопически определяемого поражения кости остеомиелитическим процессом, во всех остальных случаях сохранение костных структур является приоритетной задачей. Выполняют щадящее римирование костномозгового канала бедренной кости с определением его диаметра. По примерочным спейсерам, установленным в вертлужную впадину и бедренную кость определяют размеры необходимого лечебного эндопротеза. Артикулирующий спейсер с метафизарной фиксацией устанавливают в костномозговой канал бедренной кости с учетом необходимого угла антекурвации и заклинивают в канале путем вколачивания с опорой в вертельный упор. После проверки стабильности проводят вправление головки спейсера в вертлужную впадину. Стабильность фиксации спейсера проверяют выполнением сгибательно-ротационных движений в тазобедренном суставе. При необходимости дополнительного дренирования костномозгового канала дренажные трубки соответствующего диаметра вводят в передне-наружный и задне-внутренний желоба спейсера. Через первую обеспечивается ирригация канала, через вторую — активная аспирация отделяемого. Ушивание и дренирование послеоперационной раны проводят традиционным способом.

Артикулирующий спейсер тазобедренного сустава с метадиафизарной фиксацией, отличающийся тем, что бедренная часть спейсера представляет собой усеченный конус, имеющий на срезе крестообразную форму за счет четырех продольно расположенных ребер жесткости, на которых сформированы ступенеобразные выступы, а по всей длине метадиафизарной части спейсера между ребрами расположены продольно сформированные желоба.