Артериальные коллатерали коленного сустава

Коленный сустав получает питание из rete articulare, в которую сверху входят аа. superiores medialis et lateralis genus, a. descendens genus (из a. femoralis) и ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis, а снизу — aa. inferiores medialis et lateralis genus и аа. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный отток происходит по одноимённым венам в глубокие вены нижней конечности — vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis.

При затруднении кровотока по бедренной или подколенной артерии за счёт этой сети развивается коллатеральное кровообра­щение. При стенозе или окклюзии бедренной артерии на участке между a. profunda femoris и a. descendens genus очень большое зна­чение приобретает ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis. В области коленного сустава она анастомозирует с суставной се­тью. По ней осуществляется кровоток в обход стенозированного участка бедренной артерии (рис. 3.33).

Рис. 3.33. Коллатеральная сеть об­ласти коленного сустава.

1 — ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis; 2 — a. femoralis в hi­atus adductorius; 3 — a. superior late­ralis genus; 4 — rete patellare; 5 — a. inferior lateralis genus; 6 — a. recurrens tibialis posterior; 7 — ramus circumflexus fibularis a. tibialis posterior; 8 — a. tibialis anterior; 9 — membrana interossea; 10 — a. fibularis (peronea); 11 — a. tibialis posterior; 12 — a. recurrens tibialis anterior; 13 — a. infe­rior medialis genus; 14 — a. media genus; 15 — a. poplitea; 16 — a. superior medialis genus; 17 — ramus saphenus; 18 — ramus articularis; 19 — a. descen­dens genus; 20 — a. femoralis.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ,

REGIO CRURIS ANTERIOR

Внешние ориентиры. Мыщелки большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, медиальная и латеральная лодыжки, бугрис­тость, передний и медиальный края большеберцовой кости.

Границы. Верхняя — поперечная линия, проведённая на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя — поперечная линия, проведённая через основания лодыжек, медиальная — по внутрен­нему краю tibiae, латеральная — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.

Проекции. Передняя большеберцовая артерия и глубокий мало­берцовый нерв проецируются по линии, соединяющей середину расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae и середину рас­стояния между лодыжками (рис. 3.34).

Рис. 3.34. Проекция передней большеберцовой арте­рии и глубокой ветви малоберцового нерва.

Слои

Кожа на передней поверхности голени тоньше, чем в других от­делах.

Подкожная клетчатка имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где её практически нет.

Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы её передней поверх­ности.

На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magnaв сопровождении n. saphenus, с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и n. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, vv. perforantes, соединяются с глубокими венами (рис. 3.35).

Рис. 3.35. Поверхностные вены и нервы голени (спереди).

1 – plexus patellaris; 2 — n. cutaneus surae lateralis; 3 – fascia cruris; 4 — n. fibularis (peroneus) superficialis; 5 – n. cutaneus dorsalis medialis; 6 — n. cutaneus dorsalis intermedius; 7 — v. saphena magna; 8 — n. saphenus; 9 – ramus infrapatellaris (n. saphenus).

Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит од­ним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль в функционировании мышечного «веноз­ного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяжести крови. Сокращающиеся мышцы голени как бы упираются в фасцию голени и кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через них вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен. Сле­дует отметить, что клапаны прободающих вен в норме в фазу расслабления мышц пропускают кровь из поверхностных вен в глу­бокие. При недостаточности этих клапанов кровь при сокращении мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что вызывает их варикозное (в виде узлов) расширение (рис. 3.36).

—

Рис. 3.36. Направление тока крови по по­верхностным, глубоким и прободающим венам в фазу сокращения мышц (схема).

1 — кость; 2 — глубокий слой мышц; 3 — артерия; 4 — глубокие вены; 5 — поверх­ностный слой мышц; 6 — перфорантная вена с клапаном, открытым в сторону глу­бокой вены; 7 — собственная фасция; 8 — подкожная клетчатка; 9 — поверхностная вена; 10 — кожа.

Фасция голени прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по её острому переднему краю, и отдаёт переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare cruris anterius, прикрепляющуюся к передне­му краю, и septum intermusculare cruris posterius, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

Благодаря этому на передней поверхности голени образуется два фасциальных ложа: переднее и латеральное.

Переднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris ante­rius, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — межкост­ной мембраной, медиально — большеберцовой костью, с которой фасция сращена, латерально — передней межмышечной перего­родкой голени.

Латеральное фасциальное ложе голени, compartimentum cruris laterale, спереди ограничено передней межмышечной перегород­кой, латерально — собственной фасцией, медиально — малобер­цовой костью и сзади — задней межмышечной перегородкой.

В переднем ложе медиально лежит передняя большеберцовая мыш­ца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцами.



Техника выделения подколенной артерии: разрез кожи — вертикальный или штыкообразный проводят в среднем отделе подколенной ямке посередине между мыщелками бедра. Рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Собственную фасцию разрезают по зонду. Клетчатку разделяют тупым путем, обнаруживается подколенная вена, которая располагается летеральнее артерии и более поверхностно. Артерия лежит непосредственно на fascie poplitea (рис. 69, ж).

Коллатеральное кровообращение после перевязки подколенной артерии в Жоберовой ямке (рис.63): кровообращение идет через rete articulare genu:

• 1* ветви a. femoralis: a. genus descendens, ramus descendens a. circumflexa femoris lateralis , a. perforans;
• 2* ветви a. poplitea: aa. genus superioris lateralis et medialis, aa. genus inferiors lateralis et medialis, a. genus media;
• 3* ramus fibularis (от a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior( от a. tibialis anterior).

Коллатеральное кровообращение развивается плохо, т.к. здесь отсутствует мышечный каркас, являющийся необходимым условием для благоприятного функционирования сосудов, поэтому в осложнениях после перевязки часты гангрены (15,6%).

Рис. 63. Схема анастомозов артерии в области коленного сустава.

(1 — a.poplitea, 2 — a. genu suprema, 3 — а. аг- ticularis genu superior medialis, 4 — a. articularis genu superior lateralis, 5 — a. articularis genu inferior medialis, 6 — a. articularis genu inferior lateralis, 7 — a. peronea, 8 — a. tibialis posterior, 9- a. tibialis anterior, 10- n. ischiadicus. Наиболее опасные для перевязки участки артерии перечеркнуты двумя линиями, менее опасные — одной).

Задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior) проходит вниз в голено-подколенном канале, направляется к медиальной лодыжке и позади нее переходит на подошву (рис. 64). От задней большеберцовой артерии отходят: ветвь, огибающая малоберцовую кость (г. circumflexus fibulaaris), направляющаяся к головке малоберцовой кости и рядом лежащим мышцам; малоберцовая артерия (a. peronea) крово- снабжает трехглавую мышцу голени, малоберцовые мышцы, а также отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, участвующие в образовании лодыжковой и пяточной сетей. При переходе на стопу задняя большеберцовая артерия разделяется на медиальную и латеральную подошвенные артерии. Медиальная подошвенная артерия (а. plantaris medialis) проходит в медиальной борозде подошвы, где отдает ветви к мышце, отводящей большой палец стопы, и короткому сгибателю пальцев. Латеральная подошвенная артерия (a. plantaris lateralis) в латеральной борозде подошвы проходит до основания пятой плюсневой кости, отдает мышечные ветви и образует подошвенную дугу (arcus plantaris), расположенную на уровне основания плюсневых костей (рис. 65). От подошвенной дуги отходят четыре подошвенные плюсневые артерии (аа. metatarsales plantares), переходящие в общие подошвенные пальцевые артерии (tftf.digitates plantares communes), дающие (каждая) по две собственные подошвенные пальцевые артерии.

Рис. 64. Задняя большеберцовая артерия и ее ветви. Вид сзади.

Поверхностные мышцы голени удалены.

• 1 — подколенная артерия,
• 2 — латеральная верхняя коленная артерия,
• 3 — икроножная артерия,
• 4 — латеральная нижняя коленная артерия,
• 5 — передняя большеберцовая артерия,
• 6 — малоберцовая артерия,
• 7 — задняя большеберцовая артерия,
• 8 -длинный сгибатель большого пальца стопы,
• 9 — мышечные ветви,
• 10 — прободающая ветвь малоберцовой артерии,
• 11 — латеральные лодыжковые ветви,
• 12 — пяточная сеть,
• 13 — медиальные лодыжковые ветви,
• 14 — мышечные ветви,
• 15 — камбаловидная мышца,
• 16 — медиальная нижняя коленная артерия,
• 17 — медиальная головка икроножной мышцы,
• 18 — средняя коленная артерия,
• 19 — медиальная верхняя коленная артерия.

Рис. 65. Артерии подошвенной стороны стопы.

• 1 — задняя большеберцовая артерия,
• 2 — латеральная подошвенная артерия,
• 3 — глубокая подошвенная дуга,
• 4 — подошвенные плюсневые артерии,
• 5 — общие пальцевые подошвенные артерии,
• 6 — прободающие ветви,
• 7 — глубокая ветвь медиальной подошвенной артерии,
• 8 — поверхностная ветвь медиальной подошвенной артерии,
• 9 — медиальная подошвенная артерия,
• 10 — пяточная артериальная сеть,
• 11 — сухожилие длинного сгибателя пальцев,
• 12 — поперечная головка мышцы, приводящей большой палец стопы,
• 13 — косая головка мышцы, приводящей большой палец стопы,
• 14 — мышца, отводящая большой палец стопы.

Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) отходит от подколенной артерии у нижнего края подколенной мышцы, проходит через переднее отверстие в межкостной перепонке голени, спускается по передней поверхности этой мембраны вниз и продолжается на стопу под названием тыльная артерия стопы (рис. 66). От передней большеберцовой артерии отходит ряд ветвей. Задняя большеберцовая возвратная артерия (a. reccurens tibialis posterior) идет вверх участвует в образовании коленной суставной сети. Передняя большеберцовая возвратная артерия (a. reccurens tibialis anterior) также участвует в образовании коленной суставной сети. Латеральная передняя лодыжковая артерия (a. malleolaris anterior lateralis) кровоснабжает латеральную лодыжку, голеностопный сустав и кости предплюсны. Медиальная передняя лодыжковая артерия (a. malleolaris anterior medialis) идет к капсуле голеностопного сустава. Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) идет кпереди от голеностопного сустава к первому межкостному промежутку, где делится на концевые ветви: первую тыльную плюсневую артерию (a. metatarsea dorsalis I), от которой отходят три тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsales) к обоим сторонам тыльной поверхности большого пальца и медиальной стороне 2-го пальца; глубокую подошвенную ветвь (г. plantaris profundus), которая проходит через первый межплюсневый промежуток на подошву и анасто- мозирует с подошвенной дугой. Тыльная артерия стопы отдает также латеральную и медиальную предплюсневые артерии (аа. tarseae lateralis et medialis) к латеральному и медиальному краям стопы, дугообразную артерию (a. arcuata), расположенную на уровне плюснефаланговых суставов, отдающую тыльные плюсневые артерии (аа. metatarseae dorsales), в количестве 1-4, каждая из которых делится на две тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsales), направляющиеся к тыльным сторонам соседних пальцев.

Рис. 66. Передняя большеберцовая артерия и ее ветви. Вид спереди.

• 1 — передняя большеберцовая артерия,
• 2 — передняя большеберцовая мышца,
• 3 — длинный разгибатель большого пальца стопы,
• 4 — удерживатель сухожилий мышц- разгибателей, 5 — тыльная артерия стопы,
• 6 — короткий разгибатель большого пальца стопы, 7 — короткий разгибатель пальцев стопы,
• 8 — сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы,
• 9 — латеральная предплюсневая артерия,
• 10 — латеральная передняя лодыжковая артерия,
• 11 — длинный разгибатель пальцев стопы,
• 12 — длинная малоберцовая мышца,
• 13 — передняя большеберцовая возвратная артерия,
• 14 — латеральная верхняя коленная артерия.

РИС. 82. СХЕМА КОЛЛАТЕРАЛЕЙ В ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

(по рентгенограмме из работы В. М. Вольской).

А р т е р и и инъецированы на трупе контрастной массой после перевязки подколенной артерии.

рующие с системой глубокой артерии бедра как через мышечные сосуды,

так и через vasa nervorum.

На уровне мыщелков бедра от подколенной артерии отходят парные арте-

рии к коленному суставу, так называемые верхние артерии коленного сустава.

Они направляются кпереди по боковым поверхностям суставной сумки и раз-

ветвляются на передней поверхности сустава, анастомозируя с мышечными со-

судами бедра и ветвями a. genus descendens, отходящей от бедренной артерии

в гунтеровом канале (рис. 82).

С верхними артериями коленного сустава анастомозируют нижние артерии

коленного сустава, аа. genus inferiores, парные сосуды, отходящие от подколен-
ной артерии на уровне суставной щели или несколько ниже. Они идут аналогич-

но верхним артериям сустава по его боковым поверхностям до надколенника.

Все четыре сосуда анастомозируют между собой и образуют артериальную сеть,

rete articulare genus (рис. 82).

В образовании rete  a r t i c u l a r e genus, в основном ее дистального отдела,

принимают участие и артерии голени. Так, a.  t i b i a l i s anterior, еще до перехода

ее на переднюю поверхность, часто отдает возвратную ветвь, анастомозирующую

с rete  a r t i c u l a r e genus, а по выходе на передне-латеральную поверхность — пос-

тоянную ветвь, переднюю возвратную большеберцовую артерию (рис. 82). Пос-

ледняя анастомозирует не только с сетью артерий коленного сустава, но и не-

посредственно с a. genus descendens, которая может своим основным стволом до-

ходить до середины голени и ниже.

Таким образом, при перевязке подколенной артерии rete  a r t i c u l a r e genus

является коллатеральной сетью, связывающей сосуды бедра с сосудами голени.

Большое значение в развитии коллатерального кровообращения области

коленного сустава имеют следующие факторы: распределение ветвей выше и
ниже выключенного участка a.  p o p l i t e a , форма их деления (магистральный,
рассыпной тип), углы отхождения ветвей от крупного ствола и их  н а п р а в —
ление.

По условиям развития окольного кровообращения подколенную артерию

можно разделить на три отдела: проксимальный  ― в ы ш е отхождения сосудов

сети коленного сустава, средний  ― м е ж д у местами отхождения  в е р х н и х и ниж-

них артерий коленного сустава, дистальный  ― н и ж е отхождения нижних арте-
рий коленного сустава.

Кровообращение при перевязке подколенной артерии в проксимальном ее

отделе восстанавливается через анастомозы между a. genus descendens и а. re-

currens  t i b i a l i s anterior, мышечные ветви, vasa nervorum, подкожные ветви и rete
a r t i c u l a r e .

В. М. Вольская в анатомическом эксперименте получила лучшие резуль-

таты при наложении лигатуры не выше 5 см от места отхождения аа. genus su-

periores, когда не выключалась мышечная и подкожная сеть коллатералей.

При перевязке a.  p o p l i t e a в среднем отделе между верхними и нижними арте-

риями коленного сустава коллатеральное кровообращение осуществляется че-
рез две коллатеральные  д у г и : между аа. genus superior и  i n f e r i o r (малая

дуга) и между a. genus descendens и а. recurrens  t i b i a l i s anterior (большая дуга).

При перевязке этого отдела особенное значение имеет угол отхождения сосу-
дов в сети коленного сустава и их направление. Лучшие результаты обычно

выявляются в тех случаях, когда верхние артерии коленного сустава отходят