Антикоагулянты после протезирования тазобедренного сустава

Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остаются важнейшей проблемой клинической медицины и затрагивают профессиональную сферу врачей разных специальностей, начиная от гинекологии, онкологии, сердечно-сосудистой хирургии и заканчивая травматологией и ортопедией. По данным статистических отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации ежегодно регистрируются около 80 000 новых случаев тромбоза глубоких вен (ТГВ), легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35–40 на 100 000 человек [1].

В группу высокого риска развития венозного тромбоза, наряду с прочими категориями лиц, входят пациенты ортопедического профиля, перенесшие эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, у которых риск ТГВ в отсутствие медикаментозной тромбопрофилактики может достигать 60% [2]. Фатальная ТЭЛА может развиться примерно у 1 из 500 пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТБС) [3].

Количество проводимых в РФ плановых эндопротезирований тазобедренного сустава растет с каждым годом, и в настоящее время ежегодно выполняется около 25 ЭТБС на 100 000 населения [4]. Следует отметить, что среди этих пациентов большой процент лиц пожилого и старческого возраста. Согласно Глобальному ортопедическому регистру среди пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, средний возраст составляет около 70 лет [5]. На 2017 г. по данным Росстата численность населения старше трудоспособного возраста в РФ составляет 38 935 300 человек, а по среднему варианту прогноза к 2022 г. увеличится еще примерно на 2,25 млн человек. По мере увеличения средней продолжительности жизни и старения населения возрастет и потребность в эндопротезировании суставов. Так, в США c 2005 до 2030 г. прогнозируется увеличение потребности в первичном ЭТБС на 174%, а в эндопротезировании коленного сустава (ЭКС) — на 673% [6].

Таким образом, старение населения в целом, увеличение потребности в эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей и более высокий риск ТГВ в пожилом и старческом возрасте определяют важность проблемы рационального медикаментозного сопровождения с целью тромбопрофилактики и выбора оптимального антикоагулянта, в том числе с учетом возрастных особенностей пациентов, состояния функции почек, наличия и характера коморбидных состояний и сопутствующей лекарственной терапии.

Выбор антикоагулянтов

В РФ в настоящее время для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий могут применяться следующие антикоагулянты:

нефракционированный гепарин (НФГ);
низкомолекулярные гепарины (НМГ): далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия;
фондапаринукс натрия;
новые оральные антикоагулянты (НОАК): дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан;
антагонисты витамика К (АВК): варфарин.

Данные лекарственные средства являются эффективными антикоагулянтами, однако обладают различной степенью безопасности.

Особенности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при плановом протезировании тазобедренного или коленного суставов

Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 2015 г. у больных ортопедического профиля при плановом протезировании тазобедренного или коленного суставов могут использоваться практически все из перечисленных выше антикоагулянтов, за исключением варфарина, который для тромбопрофилактики после эндопротезирования крупных суставов не рекомендуется [1].

В клинической практике могут использоваться различные схемы профилактики ВТЭО. Так, НМГ назначают в профилактической дозе, рекомендуемой для больных высокого риска. Особенности применения каждого конкретного препарата изложены в рекомендациях производителя. Целесообразно введение препаратов не позже чем за 12 ч до начала вмешательства и не ранее чем через 12 ч после его завершения.

Фондапаринукс натрия вводят подкожно по 2,5 мг 1 раз в сутки. Первое введение рекомендуется через 6–24 ч после окончания операции.

Апиксабан по 2,5 мг 2 раза в сутки. Первый прием через 12–24 ч после окончания операции.

Дабигатрана этексилат назначают перорально 1 раз в сутки по 220 мг. Первый прием через 1–4 ч после окончания операции и по достижении гемостаза в половинной суточной дозе.

Ривароксабан назначают перорально по 10 мг 1 раз в сутки, первый прием через 6–10 ч после окончания операции.

НФГ характеризуется меньшей эффективностью и безопасностью и может применяться только в случаях, когда использование вышеуказанных препаратов невозможно. Обычная суточная доза НФГ составляет 15 000 ЕД за три введения, первая инъекция за 4–6 ч до или через 6–8 ч после операции. Имеются данные о большей эффективности индивидуально подобранных доз НФГ.

Начинать антикоагулянтную профилактику после операции можно не ранее, чем будет обеспечен первичный гемостаз. Решение о выборе одного из указанных вариантов профилактики ВТЭО должно основываться на планируемой продолжительности профилактики, опасности возникновения геморрагий.

Применение новых оральных антикоагулянтов для тромбопрофилактики у ортопедических пациентов

По данным многочисленных исследований среди пациентов после ЭТБС или ЭКС НОАК оказались более эффективны и не хуже в плане безопасности по сравнению с эноксапарином. К тому же они не требуют титрования дозы и лабораторного контроля, как варфарин, и подкожных инъекций, как НФГ, НМГ, фондапаринукс. При длительном применении они не вызывают развития тромбоцитопении, как гепарины [7].

Ривароксабан и апиксабан являются прямыми ингибиторами фактора свертывания Xa. Ривароксабан достигает максимальной концентрации через 2–4 ч, период полувыведения: 5–9 часов у молодых, 11–13 часов у пожилых [8]. Апиксабан максимальной концентрации достигает через 3–4 ч, период полувыведения — около 12 ч [9]. Для определения противосвертывающей активности ривароксабана и апиксабана надежным способом является определение анти-Xа-активности.

Дабигатрана этексилат является пролекарством, которое после приема внутрь превращается в активную форму дабигатран — прямой ингибитор тромбина. На 80% выводится почками, средний период полувыведения после однократного приема составляет 8 ч, с увеличением его до 12–14 ч после многократного приема [10]. Для оценки уровня активности дабигатрана в настоящее время стандартизированный тест отсутствует, но активированное частичное тромбопластиновое время более чувствительно, чем протромбиновое время [10].

Применение НОАК с целью тромбопрофилактики у особых групп пациентов

ООН 2005. Возрастные группы Наиболее часто эндопротезированию крупных суставов нижних конечностей подвергаются лица пожилого и старческого возраста, к которым относят лиц старше 60 лет (табл. 1).

Лица пожилого и старческого возраста в большинстве случаев могут иметь различные сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, фибрилляция предсердий (ФП) или другие, по поводу которых назначена лекарственная терапия. В анамнезе у них может быть недавно перенесенный инсульт головного мозга или инфаркт миокарда. Таким пациентам требуется персонализированный подход в подборе НОАК и их дозировании. Учитывая разнообразные факторы, К. Руффом из Гарвардской школы медицины был предложен алгоритм выбора НОАК для тромбопрофилактики (рис.) [12].

У пациентов с ишемической болезнью сердца или инфарктом миокарда в анамнезе предпочтительнее назначать ривароксабан, так как дабигатрана этексилат, по данным метаанализа, может быть связан с небольшим увеличением риска развития острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда [13].

Алгоритм выбора новых оральных антикоагулянтов для тромбопрофилактики

Начиная с 30-летнего возраста каждые 10 лет скорость клубочковой фильтрации в среднем снижается на 10 мл/мин [14]. По данным III Национальной программы проверки здоровья и питания в США (III NHANES) у пожилых людей распространенность хронической болезни почек намного выше, чем у лиц более молодого возраста: 39,4% (≥ 60 лет) по сравнению с 12,6% (40–59 лет) и 8,5% (20–39 лет) [15]. В связи с тем что повышение экспозиции лекарственных средств у пациентов пожилого возраста и у пациентов с сахарным диабетом часто обусловлено снижением функции почек, перед назначением антикоагулянтов требуется оценивать ренальную функцию.

НОАК в разной степени выводятся из организма с помощью почек (дабигатрана этексилат на 80%, ривароксабан на 36%, апиксабан на 27%), поэтому функциональное состояние почек имеет определяющее значение для концентрации антикоагулянтов в крови. При умеренном нарушении функции почек (клиренс креатинина 30–50 мл/мин) препаратом выбора должен быть апиксабан в силу его более хорошего профиля безопасности; ривароксабан можно использовать с осторожностью; назначая дабигатрана этексилат, требуется уменьшить дозу до 150 мг 1 раз/сут (2 капсулы по 75 мг).

Среди пациентов, запланированных на эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, могут встречаться лица с сопутствующей ФП, которые с целью профилактики инсульта уже принимают варфарин. Общепринятая практика в отношении варфарина при плановых оперативных вмешательствах обычно подразумевает его отмену за 5 дней до манипуляции. За этот период антикоагулянтное действие препарата прекращается, и когда пациент возобновляет его прием после хирургического вмешательства, восстановление профилактического уровня антикоагуляции занимает около 5–10 дней. В этой связи на этот период было предложено временное назначение НМГ. До настоящего времени велись дискуссии как «за», так и «против» этой тактики, что обусловило необходимость проведения исследования BRIDGE [16]. По результатам данного исследования было обнаружено, что стратегия отмены варфарина без прикрывающей антикоагуляции была не хуже, чем при ее использовании; кроме того, прикрывающая антикоагуляция увеличивала риск развития крупных кровотечений, что почти в три раза превышало риск без ее использования.

Лекарственные взаимодействия НОАК

Важное значение в клинической практике имеют вопросы лекарственных взаимодействий НОАК с препаратами, которые пациенты принимают по поводу прочих сопутствующих заболеваний, что во многом определяется тем, что НОАК метаболизируются с участием различных ферментов, на активность которых могут оказывать влияние принимаемые одновременно лекарственные средства. Так, все НОАК являются субстратами P-гликопротеина (P-gp), мембранного белка, локализующегося в тонком кишечнике, гематоэнцефалическом барьере, печени и почках. Данный белок транспортирует из клеток различные вещества, в том числе лекарственные средства и их метаболиты [17]. Ривароксабан на 18% метаболизируется с помощью CYP3A4 и на 14% — с помощью CYP2J2 [8]. Апиксабан на 25% метаболизируется с помощью CYP3A4. Дабигатрана этексилат не является субстратом для CYP3A4 [17].

Соответственно, лекарственные средства, которые индуцируют P-gp и/или CYP3A4, могут снижать концентрацию НОАК в плазме крови, повышая риск развития тромбоэмболических осложнений, в то время как ингибиторы P-gp и/или CYP3A4 могут увеличивать концентрацию НОАК, тем самым повышая риск развития кровотечения. С учетом этого рекомендуется избегать совместного применения НОАК с ЛС, являющимися ингибиторами или индукторами P-gp и/или CYP3A4. В табл. 2 представлена информация о влиянии сопутствующих лекарственных средств на экспозицию НОАК.

Влияние лекарственного взаимодействия на экспозицию НОАК

Продолжительность медикаментнозной тромбопрофилактики

В среднем продолжительность госпитального этапа послеоперационного периода у пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, составляет около 7 дней. Далее пациент переводится на амбулаторный этап. Участковому терапевту необходимо помнить о том, что такие пациенты должны продолжать медикаментозную тромбопрофилактику с учетом международных рекомендаций: для ЭТБС продолжительность медикаментозной тромбопрофилактики составляет 35 дней, а для ЭКС — 14 дней [18].

Переход с парентерального антикоагулянта на НОАК

Зачастую в многопрофильных стационарах закупка лекарственных средств (ЛС) осуществляется централизованно и в рамках экономической целесообразности может быть не учтено удобство применения НОАК, в связи с чем НМГ используются как в отделении реанимации и интенсивной терапии, так и в хирургических отделениях стационара. В последующем на амбулаторном этапе послеоперационного периода у поликлинического терапевта может возникнуть необходимость в переводе пациента с парентерального антикоагулянта на НОАК, чтобы повысить приверженность к медикаментозной тромбопрофилактике. При переходе с парентерального антикоагулянта на новый оральный применение НОАК следует начать за 0–2 часа перед очередным введением исходного антикоагулянта, который в последующем отменяется [17].

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов (n = 111) травматолого-ортопедического отделения № 1 УКБ № 1 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, перенесших ЭКС (n = 63; 56,8%) или ЭТС (n = 48; 43,2%) за период май–июль 2016 г., с анализом структуры назначения антикоагулянтов, режима дозирования, соответствия инструкциям по применению ЛС и клиническим рекомендациям по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, наличия межлекарственных взаимодействий, потенциально неблагоприятных в плане развития кровотечений, а также с расчетом стоимости курсов антикоагулянтной терапии.

Результаты показали, что среди пациентов преобладали лица старших возрастных групп, средний возраст которых составил 65 ± 9,2 года. Из антикоагулянтов в послеоперационном периоде с целью тромбопрофилактики по частоте назначения преобладал дабигатрана этексилат, который получали 90 пациентов (81,1%) в суточной дозе 220 мг (79,3% — 110 мг 2 раза/сут, 1,8% — 220 мг 1 раз/сут), ривароксабан принимали 11 пациентов (9,9%) в дозе 10 мг 1 раз/сут, эноксапарин натрия — 10 пациентов (8,1% — 0,4 мл п/к 1 раз/сут, 0,9% — 0,2 мл п/к 1 раз/сут). У 14 пациентов (12,6%) с нарушением функции почек (КК = 30–50 мл/мин) дозы НОАК были уменьшены в соответствии с инструкцией. Анализ межлекарственных взаимодействий показал, что наиболее часто встречались комбинации дабигатрана этексилат + кетопрофен (n = 81; 73%), ривароксабан + кетопрофен (n = 11; 9,9%) и эноксапарин натрия + кетопрофен (n = 11; 9,9%), повышающие потенциальный риск развития кровотечения.

Фармакоэкономический анализ показал, что суммарные расходы на тромбопрофилактику у пациентов после ЭТС в случае применения дабигатрана этексилата составляют 2816,0 руб., ривароксабана — 3010,0 руб. и эноксапарина натрия — 8209,5 руб. После ЭКС общие затраты на тромбопрофилактику в случае применения дабигатрана этексилата составляют 894,0 руб., ривароксабана — 1204,0 руб. и эноксапарина натрия — 8209,5 руб. Это свидетельствует о том, что оральные антикоагулянты, назначаемые с целью тромбопрофилактики у пациентов после ЭТС или ЭКС, имеют экономические преимущества по сравнению с эноксапарином натрия.

Заключение

Таким образом, при назначении новых оральных антикоагулянтов с целью тромбопрофилактики у пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей врачам необходимо учитывать, что в основном это пожилые пациенты, которые могут иметь различные коморбидные состояния и нарушения функционального состояния почек, по поводу которых получают лекарственную терапию. Необходимо избегать клинически значимых лекарственных взаимодействий, которые могут повлиять на эффективность или безопасность медикаментозной тромбопрофилактики. Также требуется соблюдать продолжительность курса тромбопрофилактики, поскольку раннее прекращение приема антикоагулянтов может привести к развитию тромбоза глубоких вен с последующими более серьезными осложнениями.

Литература

Бокерия Л. А. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Флебология. 2015. Т. 9, № 2.
Geerts W. H. et al. Prevention of venous thromboembolism // CHEST J. 2001. Т. 119. С. 132 S–175 S.
Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism in surgical patients // Circulation. 2004. Т. 110, № 24, Suppl 1. С. IV4–12.
Кавалерский Г. М. и др. 2D-планирование эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 2015. Т. 4, № 78. С. 95–102.
Waddell J. и др. Orthopaedic practice in total hip arthroplasty and total knee arthroplasty: results from the Global Orthopaedic Registry (GLORY) // Am. J. Orthop. (Belle Mead. NJ). 2010. Т. 39, № 9 Suppl. С. 5–13.
Kurtz S. и др. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030 // J. Bone Joint Surg. 2007. Т. 89, № 4. С. 780–785.
Божкова С. А. Особенности выбора антикоагулянтов для профилактики венозных тромбозов и эмболий после крупных ортопедических операций: взгляд клинического фармаколога // Травматология и ортопедия России. 2011. Т. 1, № 59. С. 138–143.
Mueck W. и др. Clinical pharmacokinetic and pharmacodynamic profile of rivaroxaban // Clin. Pharmacokinet. 2014. Т. 53, № 1. С. 1–16.
Инструкция по применению Эликвис® от 21.04.2015. Регистрационный № ЛП 002007.
Hankey G. J., Eikelboom J. W. Dabigatran etexilate: a new oral thrombin inhibitor // Circulation. 2011. Т. 123, № 13. С. 1436–1450.
United Nations. The diversity of changing population age structures in the world. 2005. 36 с.
Ruff C. T. An expanding role for novel oral. anticoagulants: new opportunities to individualize prevention of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation. [Электронный ресурс]. URL: https://www.peerviewpress.com/expanding-role-novel-oral-anticoagulants-new-opportunities-individualize-prevention-thromboembolic-events-patients-atrial-fibril? person_id=106501490&specialty=18&ProfID=12#featured-presentations (дата обращения: 30.10.2015).
Uchino K., Hernandez A. V. Dabigatran association with higher risk of acute coronary events: meta-analysis of noninferiority randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. 2012. Т. 172, № 5. С. 397–402.
Ушкалова Е. А. и др. Особенности фармакотерапии у пожилых пациентов. Введение в проблему // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016. Т. 12, № 1.
Coresh J. и др. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey // Am. J. Kidney Dis. 2003. Т. 41, № 1. С. 1–12.
Douketis J. D. и др. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. // N. Engl. J. Med. 2015. Т. 373, № 9. С. 823–833.
Burnett A. E. и др. Guidance for the practical management of the direct oral anticoagulants (DOACs) in VTE treatment // J. Thromb. Thrombolysis. 2016. Т. 41, № 1. С. 206–232.
National C. G.C., Chronic C. U. K. Venous Thromboembolism: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism (Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) in Patients Admitted to Hospital. Royal College of Physicians (UK), 2010.

Т. Е. Морозова1, доктор медицинских наук, профессор
Р. М. Миннигулов
И. Ю. Юдина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: temorozova@gmail.com

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник

Что из себя представляет отек

Отёк — скопление жидкости в органах и тканях. Почему это происходит? По механизму образования отеки бывают:

гидростатические – в результате повышенного давления в капиллярах (при нарушении кровообращения);
гипопротеинемические – как следствие нарушения метаболизма (при длительном голодании);
мембраногенные – обусловлены воспалительными процессами, что ведет к повышению проницаемости капилляров.

По локализации отеки делятся на:

местные – в определенной области организма;
общие – охватывают все органы.

Сначала развивается предотек – значительное накопление жидкости в организме, затем формируется собственно отек, который виден невооруженным глазом (после надавливания остаётся ямка).

Накопление жидкости происходит вследствие гормональных нарушений. При заболеваниях внутренних органов происходит повышенная выработка гормона альдостерона, в результате в тканях организма задерживаются ионы натрия и, как следствие, – жидкость.

Параллельно с этим процессом увеличивается выработка вазопрессина – антидиуретического гормона, что ведет к повышению всасываемости воды в канальцах почек и развитию отека. Отечные ткани после операции по замене ТБС горячие наощупь, гиперемированы, ощущается болезненность при дотрагивании.

Эндопротез изготавливается из искусственных материалов, часть которых состоит из полимерных материалов, остальная изготовлена из легких сплавов металлов. По форме имплантат максимально повторяет выпуклости суставной поверхности, и поэтому способен воссоздавать обычные для настоящего сустава движения.

Современный искусственный сустав достаточно прочный, способен выдерживать значительные нагрузки, не вызывает реакции отторжения со стороны организма.Наиболее часто при изготовлении эндопротеза используются комбинации различных материалов, например, металл-металл, металл-пластик, металл-керамика. Все они имеют свои преимущества и недостатки.

металл / металлметалл / полимеркерамика / полимеркерамика / керамика

Применение специально обработаннойповерхности металла для снижения трения(оксид циркония)Также большое значение имеет способ крепления имплантата к кости. Различают цементный и бесцементный виды фиксации. Цементный способ заключается в использовании специального высокопрочного полимера, который надежно фиксирует имплантат.

Второй способ, бесцементный, заключается в нанесении на протез специального покрытия, в которое впоследствии врастают ткани пациента. Последний тип крепления искусственного сустава более предпочтителен для молодых пациентов, поскольку обладает большей надежностью и прочностью.Обычно, эндопротез устанавливается на длительный срок, как правило, он составляет до 15 лет, максимум 20.

Реабилитация после эндопротезирования

Восстановительный период после операции эндопротезирования в среднем составляет от 3 до 4 месяцев. В первые недели после вмешательства на суставе пациент передвигается с помощью костылей. Только через два месяца разрешается самостоятельная ходьба. Также в это период рекомендуются специальные упражнения, направленные на профилактику гипотрофий и контрактур мышц.

Назначается операция по замене тазобедренного сустава при переломе шейки бедра, коксартрозе, остеонекрозе, ревматоидном артрите. Если раньше эти болезни означали инвалидность, то сейчас благодаря успешно проведенному лечению больной может восстановить функциональную активность суставов. Чтобы ускорить период реабилитации дома после эндопротезирования тазобедренного сустава, нужно следовать всем рекомендациям врача и регулярно выполнять специальные физические упражнения для ног. Каждый период восстановления требует соблюдения определенных правил.

Ранний период

Сразу после операции по эндопротезированию тазобедренного сустава пациент будет находиться под наблюдением врача. В этот период важно систематически отслеживать температуру тела, вовремя менять повязки, наблюдать за работой дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Отек с ноги снимают при помощи компресса со льдом.

Боль возникает после установления искусственного сустава. Однако она является нормальным последствием операции. Как правило, болевой синдром купируют обезболивающими таблетками либо уколами. Некоторым пациентам ставят внутривенный катетер, через который вводится анальгетик. Длительность применения обезболивающих средств и дозировка медикаментов корректируется врачом.

В течение первых суток после эндопротезирования тазобедренного сустава больные находятся в лежачем положении. Чтобы избежать вывиха, не следует сгибать ногу с протезом больше, чем на 90 градусов. Во избежание травмирования пациентам подкладывают между нижних конечностей специальный валик. Кроме того, сразу после операции больному в лежачем положении рекомендуют отводить прооперированную ногу немного в сторону. Первое время реабилитации категорически воспрещается самостоятельно брать одеяло, лежащее в нижней части кровати.

Поздний период

После ранней реабилитации наступает более длительный поздний период восстановления пациента, который растягивается на несколько месяцев. В этом время следует постепенно увеличивать продолжительность ходьбы с опорой. При этом спину нужно держать прямо и смотреть перед собой. Ежедневный максимум – 30 минут ходьбы.

Реабилитация дома после эндопротезирования тазобедренного сустава подразумевает полноценный отдых. Лежать лучше на спине, но если вам удобнее положение на боку – подкладывайте между колен мягкий валик или подушку. Спать стоит на жестком ортопедическом матрасе, высота кровати должна быть как минимум до колен.

Реабилитация после протезирования тазобедренного сустава заканчивается спустя трехмесячный срок, однако функциональное восстановление ноги должно продолжаться. Если указанный срок прошел, а боль в ноге не проходит или возникает дискомфорт при ходьбе, стоит использовать трость. Невзирая на то, что человек уже может возвращаться к работе и водить машину, активно заниматься спортом разрешено лишь спустя 8-12 месяцев.

Срок реабилитации дома в некоторых может увеличиваться врачом. На это решение влияет возраст, анамнез пациента, системные патологии, сверхчувствительность к медикаментозным препаратам. Для ускорения восстановления после эндопротезирования тазобедренного сустава дома следует выполнять ЛФК, назначенную доктором.

Вне зависимости от того, была ли операция эндопротезирования тазобедренного сустава тотальной или частичной, человек должен придерживаться ряда правил для скорейшего восстановления двигательной функции:

садиться и вставать можно на вторые сутки после операции (для этого нужно использовать поручни);
на 5 день допускается подъем на несколько ступеней лестницы, при этом первый шаг делать нужно здоровой ногой (при спуске наоборот);
физическую нагрузку стоит увеличивать медленно, делать резкие движения запрещается;
нельзя сидеть дома на низких стульях/креслах, поднимать предметы с пола без помощи посторонних приспособлений;
нужно держать массу тела в норме;
разрешено спать на спине или боку с валиком между колен;
водить машину допускается как минимум спустя 2 месяца реабилитации дома;
необходимо придерживаться сбалансированного рациона (количество пищи с железом нужно увеличить, пить много воды);
сексуальные отношения можно возобновлять через 2 месяца после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Почему появляется отек после эндопротезирования

Отек после операции может появиться по следующим причинам:

Гематогенная – проникновение в кровь патогенных микроорганизмов при инфицировании оперированного места, вызывает воспаление, сопровождающееся болью и отечностью тканей.
Лимфогенная – инфекция попадает в лимфатические узлы, что ведет к воспалению и отекам.
Тромбоз вен нижних конечностей – обусловлен застоем крови из-за неподвижности суставов.
Повреждение протеза или изменение его положения – в результате падения, удара.
Отторжение протеза организмом – несовместимость материалов, из которых изготовлен протез, с тканями организма, что ведет к воспалению и отечности.

Последняя причина встречается довольно редко, так как постоянно проводятся исследования новых материалов для протезирования, которые обеспечивают максимальную прочность, совместимость и безболезненность. Протезы изготавливают из специальных металлических сплавов, керамики и сверхпрочного полиэтилена. Отторжение возникает лишь при индивидуальной реакции организма на компоненты протеза.

Восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава дома

Поскольку большая часть реабилитации проходит дома, стоит знать, какие аспекты важны для скорого восстановления двигательной функции ноги. Важное место занимает лечебная гимнастика. Если во время занятий вы чувствуете боль или сильный дискомфорт, упражнение лучше прервать и обратиться к врачу. Ежедневно в течение 3 месяцев реабилитации дома нужно бинтовать прооперированную конечность эластичным бинтом – это поможет снять отечность.

Передвигаться дома сначала разрешено лишь при помощи костылей, позже можно перейти на трость. Врачи рекомендуют пользоваться ею полгода. При этом ставить трость нужно одновременно с прооперированной ногой. Наклоняться вперед во время движения нельзя, а если иначе вам сложно – сбавьте темп и ступайте маленькими шагами.

Что делают в условиях стационара для предотвращения или уменьшения отека

На этапе подготовки к операции:

проведение терапии хронических болезней до достижения полной ремиссии;
клинический осмотр больного, проведение лабораторной и инструментальной диагностики для исключения воспалительных процессов;
за 2 ч применяют антибиотики широкого спектра действия, действующие на возбудителей многих инфекций;
за 12 ч до операции назначают антикоагулянты – средства, разжижающие кровь (гепарин) для профилактики тромбоза;
тщательная дезинфекция операционной.

Во время операции – высокопрофессиональное проведение с минимальной травматичностью в стерильных условиях. Индивидуальный подбор протеза с учетом возраста, состояния пациента. Протез должен быть изготовлен из материалов, оптимально совместимых с тканями организма. Протезирование необходимо провести так, чтобы не была нарушена целостность имплантанта, не возникло инфицирование и воспаление.

В послеоперационном периоде:

продолжение терапии антибиотиками и антикоагулянтами еще 5 — 7 дней после вмешательства;
начало реабилитации с первых суток во избежание застоя крови и развития отеков – ЛФК, физиотерапии, дыхательной гимнастики;
профессиональная обработка раны с целью предупреждения инфицирования;
в случае появления отеков (обычно на 2 — 3 день) – устранение причины, приведшей к проблеме, применение мочегонных средств, мазей и гелей, снижающих отечность, специальный комплекс лечебной гимнастики;
специалистами проводится лимфатический дренаж — чередование легкого поглаживания кожи и глубокого массажа лимфоузлов;
обучение пациента выполнению ЛФК в домашних условиях, информирование о возможных осложнениях и мерах профилактики для их предотвращения.

Компрессионные манжеты для предотвращения отека и тромбоза.

После операции по замене ТБС, при отсутствии осложнений больного выписывают на 8 – 10 день. Если отек к этому времени сохраняется, в домашних условиях необходимо проводить комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию, народные средства, ЛФК, массаж и диету.

Традиционное лечение включает прием диуретиков (Верошпирон, Фуросемид, Диакарб). При этом необходимо учитывать, что кроме Верошпирона (калийсберегающего), остальные препараты этой группы вместе с жидкостью выводят калий. Поэтому одновременно назначаются препараты, содержащие калий (Калия оротат, Аспаркам). Лекарства принимают внутрь по специальной схеме, при выраженных отеках делают инъекции.

Местно показаны мази и гели, нормализующие циркуляцию жидкости в тканях (Троксевазиновая, Гепариновая мази, Эссавен гель).

Из средств народной медицины применяются отвары, настои, компрессы, ванночки. Народные средства являются лишь дополнением к основной терапии. Перед применением средств народной медицины надо проконсультироваться с врачом.

Как правильно ходить на костылях

Спустя несколько дней после проведения эндопротезирования врач разрешает вставать с кровати. Первый раз это происходит с помощью инструктора по ЛФК, который объясняет пациенту правила передвижения и использования костылей. Методика хождения выглядит так:

при подъеме по лестнице движение начинают со здоровой ноги;
движение такое: опереться на костыли и перенести здоровую конечность на ступеньку;
далее оттолкнитесь костылями от пола и перенесите вес тела на эту ногу;
подтяните оперированную конечность, одновременно переставив костыли на верхнюю ступень;
при движении по лестнице вниз все происходит наоборот – сначала поместите на ступень костыли;
опираясь на них, перенесите вниз больную ногу, оставив упор на здоровой;
на ту же ступень поставьте здоровую ногу и обопритесь на нее.

Эффективный комплекс упражнений после эндопротезирования тазобедренного сустава

Без лечебной физкультуры невозможна реабилитация дома после эндопротезирования тазобедренного сустава. Универсальных упражнений для восстановления функциональности конечности нет: каждый период реабилитации подразумевает выполнение разных по сложности движений. Программа занятий подбирается врачом. В первый день реабилитации пациенту разрешено делать дома такие упражнения:

поочередные натягивания носков ног на себя при вытянутых ногах;
круговые движения стопами;
сжимания/разжимания пальцев ног.

Позже упражнения усложняются и выглядят так:

в положении стоя протезированная нога отводится вперед на 25-30 см и возвращается на исходную позицию (10-15 повторов);
нога поднимается с согнутым коленом на высоту 30 см (10 раз);
нога максимально отводится в сторону и возвращается назад, пациент удерживается за стул или поручень, стоит с ровной спиной (6-7 раз);
поднятие ноги вверх без сгибания колена (до 10 повторов).

Узнайте также, что делать, если продуло шею.

Лечебная гимнастика и массаж

Комплекс ЛФК подбирается индивидуально для каждого пациента специалистами в стационаре. Сложность упражнений зависит от этиологии отека, степени тяжести операции, состояния и возраста пациента. При выписке комплекс продолжают проводить дома. Общие правила:

выполнять упражнения в медленном и плавном темпе;
сочетать упражнения с дыхательной гимнастикой во избежание отека легких;
делать гимнастику в первые дни только на спине, а после – сидя в кровати.
ежедневно ходить дома босиком 10-15 мин, чередуя с поднятием на носки.

Дополнением к лечению отека служит массаж, способствующий нормализации кровообращения. Классический – улучшает отток лимфы, повышает дренажные свойства межклеточной ткани. Холодный проводится кубиками льда и лечебными травяными отварами.