Анкилозирующий спондилоартрит плечевого сустава

Анкилозирующий спондилоартрит (Ankylosing Spondylitis, болезнь Штрюмпелля — Бехтерева — Мари), или болезнь Бехтерева — хроническое системное заболевание суставов с преимущественной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочленениях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях.

Эпидемиология[править | править код]

Распространённость анкилозирующего спондилита широко варьирует и в основном зависит от частоты встречаемости Аг HLA-B27: от 0,15 % во Франции до 1,4 % в Норвегии (среди взрослого населения). Распространенность анкилозирующего спондилита в России, по данным эпидемиологического исследования 1988 года, составляет от 0,01 % до 0,09 %. Заболевание развивается преимущественно в возрасте 20—30 лет, у мужчин приблизительно в 5 раз чаще.

Этиология и патогенез[править | править код]

Имеются сведения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у больных ББ. Важнейшим фактором патогенеза является семейная предрасположенность, маркером которой считается антиген гистосовместимости HLA-B27.

Поражение осевого скелета при болезни Бехтерева преобладает над поражением периферических суставов, при этом поражаются преимущественно суставы «хрящевого» типа — крестцово-подвздошные сочленения, мелкие межпозвонковые суставы, грудинно-ключичные и реберно-грудинные сочленения. Воспалительный процесс в суставах обусловлен иммунологическими механизмами. Об этом свидетельствуют инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, быстрое развитие фиброзной рубцовой ткани. Грубых деструктивных изменений в суставах не наблюдается.

Клиника[править | править код]

В начальном периоде заболевания проявления обусловлены поражением связочного аппарата позвоночника. Характерны жалобы на боли в области крестца и поясницы, скованность, которые возникают в покое, особенно во второй половине ночи и ближе к утру, и уменьшаются при движениях и упражнениях.

Объективно выявляется болезненность и напряжение мышц спины, уменьшение объёма движений в позвоночнике. По мере прогрессирования заболевания происходит усиление болевого синдрома и расширение границ болевого синдрома на весь позвоночник. Появляются боли и повышение подвижности в тазобедренных суставах. Объективно в этот период можно уже видеть один из характерных симптомов — дугообразное искривление позвоночника и хроническая сутулость. В дальнейшем происходит анкилозирование межпозвонковых суставов, происходит ограничение роста грудной клетки и резкое снижение роста человека.

При периферической форме заболевания оно может проявлять себя в поражении крупных суставов — локтевых, коленных, голеностопных. Наблюдаются и внесуставные проявления болезни Бехтерева. Характерно развитие иритов и иридоциклитов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются аортит, недостаточность аортальных клапанов, перикардит и различные нарушения ритма. Может развиваться амилоидоз почек.

Диагностика[править | править код]

Анкилоз суставов можно различить на рентгенограммах, только когда болезнь достигла второй стадии. На первой стадии болезнь Бехтерева можно выяснить с помощью магнитно-резонансной томографии.

Следует отличать болезнь Бехтерева от дегенеративных заболеваний позвоночника — остеохондроза, спондилёза. Отличительными чертами являются:

• усиление боли в период покоя, во время сна;
• преимущественная заболеваемость молодых мужчин;
• необратимая тугоподвижность позвоночника, напряжение мышц с постепенной их атрофией;
• часто болезнь сопровождает повышенная СОЭ в анализе крови.

Болезнь следует отличать от ревматоидного артрита, которым страдают преимущественно женщины. Ревматоидный артрит отличается симметричным поражением суставов, наличием ревматоидных узелков (которые для болезни Бехтерева не характерны), ревматоидного фактора в сыворотке крови.

Не всегда болезнь начинается с позвоночника, она может начаться и с суставов рук и ног (напоминая ревматоидный артрит), с воспалительного заболевания глаз, с поражения аорты или сердца. Иногда встречается медленное прогрессирование, когда болезненность практически не выражена, болезнь выявляется случайно при рентгенологическом обследовании[2].

Лечение[править | править код]

Ввиду невозможности излечения, лечение направлено на снятие болевого синдрома и снижение воспаления. Для этого применяют:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин)
• Глюкокортикоиды (преднизолон)
• Иммунодепрессанты (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин)
• Биологические модификаторы иммунного ответа: ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб, адалимумаб), ингибитор активации В-клеток (ритуксимаб)

В последнее время широко применяются препараты направленного действия, которые являются блокаторами ФНО-α (фактор некроза опухолей). Они воспринимаются организмом как естественные белки, поэтому получили название «биологические средства». Такие препараты эффективно препятствуют развитию воспалительного процесса, не затрагивая другие защитные процессы в организме.

Кроме медикаментозной терапии больному следует обеспечить: достаточный сон в правильном положении, эмоциональный комфорт, оптимальную двигательную активность, отсутствие очагов хронической инфекции, постоянные занятия физкультурой, ежегодное санаторно-курортное лечение. Полезны дозированные закаливающие процедуры. Крайне осторожно может применяться мануальная терапия, лечебный массаж (места прикрепления сухожилий лучше не массировать)[3].

Применяется также физиотерапия (только в периоды ремиссии), дыхательная гимнастика (чтобы затормозить развитие неподвижности грудной клетки), лечебная гимнастика (индивидуальный комплекс упражнений, выполняемых дважды в день по 30 минут), мануальная терапия. Противопоказаны нагрузки на спину, шею и грудь. Полезны умеренные закаливающие процедуры.

При болезни Бехтерева рекомендован также лечебный массаж. Он позволяет снять спазм мышц спины и разогреть околопозвоночные области грудного, поясничного и шейного отделов позвоночника[4].

Постель больного должна быть жёсткой. На начальных стадиях болезни подушку или валик под шею следует убрать (во избежание развития шейного лордоза), впоследствии допустима тонкая подушка.

Прогноз[править | править код]

Прогноз заболевания условно неблагоприятный, своевременное и адекватное лечение лишь замедляет развитие болезни и повышает качество жизни, но при этом не устраняет причину развития заболевания. С течением времени больной стойко утрачивает трудоспособность и может рассчитывать на получение группы инвалидности.

Результаты исследования TORTUGA II фазы подтвердили, что экспериментальный ингибитор JAK-1 киназы филготиниб замедляет прогрессирование заболевания. Улучшение состояния на 20 % было достигнуто у 76 % пациентов, тогда как в плацебо-группе этот показатель был достигнут только у 40 % больных[5].

Годность к военной службе в России[править | править код]

Артрит регламентирован статьёй 64 «Расписания болезней» — «Артропатии инфекционного и воспалительного происхождения, системные поражения соединительной ткани».
Статья предусматривает ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, узелковый периартрит, гранулематоз Вегенера, псориатическую артропатию и иные артриты, связанные с инфекцией, другие системные заболевания соединительной ткани.
Выдержка из статьи 64 относительно разновидностей артрита:

«К пункту „В“ относятся:
— начальные формы ревматоидного артрита и болезни Бехтерева при наличии клинико-лабораторных признаков активности процесса.
К пункту „Д“ относятся:
— хронические заболевания суставов и позвоночника с редкими (раз в год и реже) обострениями».

При обострениях раз в год и чаще, выражающихся в дисфункции (блокировке) некоторых суставов, в том числе конечностей и грудной клетки (преимущественно во время сна) либо же при в сильных болях во всех отделах позвоночника и дисфункции кровеносной и нервной систем вследствие деградации суставов, проявляющейся в виде резких скачков давления при нагрузке и предъинсультных состояний призывник обязан получить категорию «В» либо «Д» в зависимости от течения болезни ввиду того, что лечение невозможно и дальнейшие нагрузки приведут только к усугублению состояния за крайне короткий срок и последующей госпитализации.

Кроме того, болезнь относится и к статье 66 «Болезни позвоночника и их последствия» и по степени тяжести требует присвоения категории В или Д.

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

• Сайт о болезни Бехтерева
• Каталог ссылок об анкилозирующем спондилите
• Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева

Анкилозирующий Спондилит (АС) — воспалительное ревматическое состояние, которое является одним из целого ряда болезней, характеризующееся воспалением позвоночника и сращиванием позвонков, его также называю болезнью Бехтерева. Воспаление, которое происходит, в частности, касается мест, где сухожилия или связки присоединяются к кости. Наиболее часто поражаются области крестцово-подвздошных суставов, где позвоночник переходит в крестец. Однако любой сустав может быть затронут, и кроме того места, где сухожилия соединяются с костью, также обычно участвуют, например, вставка ахиллова сухожилия в пяточную кость (пятка). Кроме того, воспаление может возникнуть в других органах помимо опорно-двигательного аппарата, такие как глаза, кишечник и легкие. В этой статье рассмотрим возможное лечение анкилозирующего спондилоартрита.

Он поражает незначительную часть населения и составляет примерно 0,5%, но, как правило, признается у тех, кто страдает болями в спине. Следовательно, среднее время до установки диагноза может быть достаточно долгим, по некоторым оценкам, составляет 5-7 лет. Способность диагностировать это состояние на раннем этапе продолжает оставаться серьезной проблемой, несмотря на тот факт, что болезнь присутствует у людей в течение тысяч лет, как показано на останках трех египетских фараонов, и первое конкретное описание болезни публикуется в 1693 году. Таким образом, в настоящее время главная проблема заключается в том, как определить тех, кто страдает этим заболеванием, на более раннем этапе своего заболевания.

Спондилоартрит охватывает группу состояний, которые разделяют общее клиническое проявление воспалительной боли в спине. Эти условия включают болезнь Бехтерева, реактивный артрит, псориатический артрит и энтеропатический артрит. Существуют различия между этими условиями, которые могут не проявляться на ранних стадиях заболевания, и становятся очевидными только сверхурочное время. Тем не менее акцент в этой ранней стадии состояния заключается в определении наличия воспалительного заболевания позвоночника, а не различия между этими конкретными условиями.

АС является наиболее распространенным видом спондилоартритов. Условие симптоматически более распространено у мужчин (средний возраст начала составляет 26 лет). Это крайне редкое заболевание обычно начинается после 50 лет. В целом, он чаще встречается у населения Кавказа. Существует семейная предрасположенность к этому заболеванию, при которой риск развития АС увеличивается, особенно если присутствует HLA B27 (генетически детерминированный клеточный маркер).

Следствием воспаления, присутствующего в позвоночнике и других опорно — двигательных структурах, является неконтролируемый рост в формировании костной ткани, которое приводит к усилению и, в конечном счете, сращению суставов. Слияние, происходящее в позвоночнике, обычно приводит к тому, что у пострадавшего появляется сутулое нарушение осанки и в конечном счете, оказывает существенное влияние на их способность смотреть вперед и ходить.

Недавно были сделаны значительные успехи в лечении анкилозирующего спондилита, преимущественно в отношении доступных фармакологических методов лечения. Тем не менее наиболее важным аспектом управления является начало лечения как можно быстрее в ходе болезни с целью замедлить или предотвратить естественную историю болезни. Это обычно следует за хроническим рецидивом и рецидивирующим течением, приводящим к повреждению суставов или слиянию, приводящему к нарушению функции. Раннее лечение особенно важно, так как большая часть ущерба, связанного с заболеванием, возникает в первые десять лет после наступления заболевания.

Лечение анкилозирующего спондилоартрита по существу делится на две группы, которые не являются взаимоисключающими, а скорее часто используются в сочетании друг с другом. К ним относятся не фармакологические методы, которые преимущественно выполняются в форме физических упражнений. И фармакологическое лечение, которое традиционно включает противовоспалительные средства с недавним добавлением биологических агентов специально нацелены на факторы воспаления.

Ваш первый шаг к лечению АС будет принятие препаратов, называемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП помогают облегчить ваше воспаление, боль, скованность и припухлость. Тем не менее, они не лечат проблемы с вашей иммунной системой, когда у вас АС. Эти проблемы вызывают повреждение суставов и костей.

НПВС, используемые для лечения боли и жесткости, включают:

• Целекоксиб.
• Диклофенак.
• Ибупрофен.

Большинство НПВП доступны в общих формах. Некоторые, такие как ибупрофен и напроксен, доступны в аптеках.

К сожалению, НПВП могут увеличить риск сердечного приступа или инсульта. Они также могут разрушить барьеры, защищающие ваш желудок. Это может вызвать расстройство желудка и изжогу. Со временем НПВП могут даже вызвать язву, даже если у вас нет симптомов. Ваш доктор может назначить другое лекарство для защиты вашего желудка. Целекоксиб который может облегчить воспаление, не повреждая живот.

Если НПВС не облегчают симптомы АС, ваш врач может назначить более сильные препараты, называемые противоревматическими лекарственными средствами. Эти препараты изменяют вашу иммунную систему, чтобы сдерживать воспаление. Они могут помочь замедлить вашу болезнь, чтобы задержать повреждение спины и других суставов. Они также могут облегчить симптомы, такие как боли в суставах и припухлость.

Препараты, используемые в лечение анкилозирующего спондилоартрита, включают:

Метотрексат поставляется в виде таблеток и уколов, которые вы можете использовать дома. Вы можете принимать добавки фолиевой кислоты, чтобы облегчить побочные эффекты, такие как язва в ротовой полости или тошнота. Метотрексат может поражать вашу печень, поэтому ваш врач будет проверять вашу кровь, чтобы убедиться, что ваша печень остается здоровой.

Сульфасалазин доступен в виде таблеток. Вы можете иметь побочные эффекты, такие как головные боли, вздутие живота, тошнота или язвы во рту. Ваш врач будет периодически проверять вашу кровь, чтобы следить за побочными эффектами.

Основным компонентом нефармакологической терапии является физическая нагрузка, которая является краеугольным камнем лечения АС. Это, как было показано, уменьшает боль и скованность, повышает подвижность и функцию и оказывает положительное влияние на настроение, отношение, здоровье и качество жизни. Кроме того, основной целью упражнений является замедление прогрессирования анкилозов. Свидетельства из научной литературы поддерживают использование упражнений, основанных на укреплении, растяжение и аэробной пригодности. Это может быть выполнено как индивидуально, так и в рамках группового упражнения. Реабилитолог /физиотерапевт, имеющий опыт управления АС, лучше всего может назначить программу упражнений, наиболее подходящую для каждого человека, которая может включать водную основу, такую ​​как гидротерапия или плавание. На начальных этапах в лечение анкилозирующего спондилоартрита, вероятно, следует избегать наземных упражнений, которые включают в себя высокие воздействия, такие как прыжки и контактный спорт.

Что вызывает анкилозирующий спондилоартрит

Точная причина болезни Бехтерева еще не установлена. Однако генетический компонент представляется особенно важным. Это связано с присутствием антигена лейкоцитов человека (HLA) B27 у значительной части пациентов с анкилозирующим спондилитом. HLA B27 является белком, который присутствует на поверхности определенных клеток, где он играет важную роль в действии иммунной системы. Функция HLA B27 заключается в отображении антигенных пептидов, которые на самом деле представляют собой отходы от себя или от внешних оскорблений (таких, как инфекции). К T — клеткам, которые очень важны для определения того, какой иммунный ответ необходим для этих потенциальных угроз. Тип присутствующего HLA генетически определяется хромосомой 6.

(HLA) B27 сильно связано с анкилозирующим спондилоартритом и в меньшей степени с другими спондилоартритами. Однако точный механизм, связывающий HLA B27 с этими заболеваниями, не был определен. Хотя, что интересно, у кого положительный маркер HLA B27, имеет большую вероятность развития заболевания, а также раньше будет поставлен диагноз АС по сравнению с тем, у кого отрицательный HLA B27.

Тем не менее этот маркер присутствует у 90-95% пациентов с АС, что выше, чем у пациентов с реактивным артритом, энтеропатическим спондилоартритом или псориатическим спондилоартритом, где HLA B27 присутствует в 75%, 60% и 50% соответственно. Трудность в понимании роли HLA B27 заключается в том, что он присутствует у значительной части населения, у которой никогда не развивается воспалительное заболевание позвоночника.

Хотя восприимчивость к анкилозирующему спондилоартриту имеет сильную генетическую составляющую, для развития болезни нужны другие факторы. Характер этих других факторов не был окончательно доказан, но наиболее вероятным возбудителем является окружающая среда и инфекция. Однако неизвестно, какая конкретная инфекция запускает начало АС. Наиболее вероятным виновником является либо кишечный, либо мочевой патоген (бактерии). Инфекции, передающиеся половым путем, Chlamydia Trachomatis и Neiserria Gonorrhoeae являются распространенными организмами, ответственными за реактивный артрит, который связан с АС.

Таким образом, заключительное замечание относительно причины болезни Бехтерева как мы ее понимаем в настоящее время, состоит в том, что это скорее относится к неизвестным факторам окружающей среды, скорее всего инфекции, происходящей в генетически предрасположенном хозяине.

Какие признаки и симптомы

Заболевание, как правило, сопровождается  воспалительной болью в спине и скованностью. Наиболее распространенным местом поражения позвоночника являются крестцово-подвздошные суставы, с грудным отделом позвоночника, поясничный  и шейный отдел позвоночника становятся затронутыми по мере прогрессирования заболевания.

• Возраст начала <40 лет.
• Постепенное начало.
• Улучшение с помощью упражнений.
• Никаких улучшений с отдыхом.
• Боль в ночное время с улучшением при вставании с постели.

Когда присутствует, по крайней мере, 4 из этих 5 признаков, боль в пояснице по существу связана с воспалением позвоночника. Был также рассмотрен ряд других признаков, указывающих на воспаление позвонков и крестцово-подвздошных суставов, таких как:

• Продолжительность болей в спине продолжается более 3 месяцев.
• Утренняя скованность длится более 30 минут.
• Чередование боли в ягодицах.
• Пробуждение во второй половине ночи.
• Сверхурочная работа позвоночника постепенно затвердевает, когда воспаление оседает и развивается дополнительное образование костей. Это приводит к потере движения и часто к деформации, особенно в позвоночнике, где пациент развивает сутулую согнутую позу. Это может затруднять повседневную деятельность, такую как ходьба. Потеря движения и деформация обычно являются последним.

В дополнение к воспалению на позвоночнике, пострадавшие от АС и связанные с ними состояния также развивают воспаление при имплантации, которое является местом соединения сухожилий или связок на кости. Это называется энтезитом. Наиболее распространенными участками причастности являются вставка ахиллова сухожилия, и подошвенная фасция на пяточной кости (пяточная кость). Особый тип энтезита, в котором участвуют сухожилия и связки пальцев или пальцев стопы, называется дактилитом. Это может также упоминаться как «колбасные» пальцы или пальцы ноги из-за наружного вида болезни.

Артрит суставов, не затрагивающих позвоночник, также могут встречаться, называемый периферическим артритом. Это может произойти у 20-50% пациентов. Это менее распространено в АС по сравнению с другими спондилоартритами, которые при наличии, часто поражают небольшое количество суставов асимметричным рисунком, причем наиболее часто пораженные суставы — это бедра и колени.

Анкилозирующий Спондилоартрит может также быть связан с воспалением, воздействующим на другие органы тела в дополнение к суставам. Наиболее распространенным вне суставным проявлением заболевания является острый передний увеит, который встречается у 20-30% пациентов. Обычно это проявляется внезапным появлением боли в глазах, которое часто сопровождается визуальными изменениями, чувствительностью к свету и повышенной слезоточивостью. Развитие подобных симптомов требует срочного обращения к офтальмологу.

Наконец, АС является системным заболеванием и, как таковой, часто сообщается об усталости. Менее часто лихорадка и потеря веса может произойти, особенно в периоды очень активной болезни.

Смотрите также: Болезнь анкилозирующий спондилоартрит.