Анкером в плечевом суставе
В последние годы в мировой ортопедической практике часто используют методику, позволяющую устранить повреждение Банкарта в плечевом суставе с помощью так называемых погружных анкерных якорей, дающих возможность наклыдывать трансгленоидные швы внутрисуставно, не травмируя мягкие ткани лопаточной области.
Техника операции
1. Под общим обезболиванием в стандартном положении на здоровом боку или полусидя с вытяжением за оперируемую конечность в двух точках по Gross (30° отведения и 15° внутренней ротации) с грузом до 5 кг. На кожу маркером наносят стандартные ориентиры плечевого сустава и хирургических доступов. Дополнительно обозначают передневерхний и передненижний доступы, через которые вводят пластиковые инструментальные канюли.
а — положение пациента на операционном столе с двойным вытяжением на отводящей системе Arthrex; б — набор инструментов для проведения операции фиксаторами «mini Revo»; в — фиксатор «mini Revo»
2. После диагностического осмотра и выявления повреждения Банкарта артроскопическим распатером производят обязательную мобилизацию хрящевой губы с капсулой плечевого сустава.
3. Далее с помощью костной фрезы производят докортикацию всей шейки суставного отростка лопатки в переднем отделе с хондропластикой края суставного хряща в этом отделе.
4. Начиная с нижнего отдела переднего края суставного отростка лопатки в месте его контакта с суставным хрящом, с помощью специального сверла, просверливают три отверстия для введения шовных анкерных якорей.
Подготовка костных каналов для анкерных фиксаторов с помощью сверла
В подготовленные костные отверстия по направителю вводят якоря с заряженными лигатурами № 2 «Ethibond», начиная с самого нижнего отверстия. После введения анкерного фиксатора путем тракции за нить проверяют надежность его фиксации в кости.
5. Используя шовную иглу с челночной металлической петлей (шовный ретрайвер или шовный зажим «змеиный зуб»), вводят ее через нижнюю канюлю в сустав и примерно на 1 см ниже самого нижнего анкерного фиксатора прокалывают суставную губу и капсулу плечевого сустава. По игле с помощью металлической петли через суставную губу проводят один конец нити и через повторный параллельный прокол иглы — второй ее конец, обе нити выводят наружу через нижнюю канюлю.
Общий вид шовной иглы и шовного зажима при проведении шовной нити через суставную губу
6. Оба конца шовной нити связывают между собой и с помощью специального проталкивателя узлов (loop-handlend) затягивают внутри сустава на суставной губе. Эту процедуру повторяют 3-5 раз.
Вид суставной губы после рефиксации ее тремя швами к суставному отростку лопатки
7. Далее накладывают еще два аналогичных шва на всем протяжении повреждения Банкарта. Артроскопическим зондом проверяют надежность фиксации суставной губы швами и правильность ее адаптации с передним краем суставного отростка лопатки. Конечность фиксируют в торакальной повязке.
Шовные якоря представляют собой миниатюрные титановые винты с резьбой (2,7 и 4 мм в диаметре) и игольным ушком на конце для плетеной неабсорбируемой лигатуры № 2 «Ethibond». В костный канал винты вводят с помощью отвертки. Если шовный материал запутался и разорвался, всегда есть возможность легко удалить якорный винт, зарядить в него лигатуру и погрузить в прежнее отверстие.
С.П.Миронов, С.В.Архипов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Техника пликации всех отделов капсулы с помощью анкеров при мультидирекциональной нестабильности плечевого суставаПри плохом качестве ткани суставной губы наилучшей альтернативой является применение анкерных фиксаторов. Реконструкции и последовательность пликаций выполняются по принципам, описанным выше. Решение о том, использовать ли для фиксации пликаций суставную губу или анкеры, основывается на оценке способности суставной губы надежно удерживать капсулу и противостоять нагрузкам ранней реабилитации. Как правило, пациенты с гипопластичной слабо выраженной суставной губой являются кандидатами для использования анкеров. В качестве альтернативы можно установить анкеры в направлении наиболее выраженной нестабильности для обеспечения надежной фиксации к кости, а в других областях — фиксировать капсулу непосредственно к губе. Устанавливаем передний, задний и передний верхнелатеральный порты, оцениваем качество суставной губы. Выполняем поверхностную обработку капсулы для формирования слипчивой поверхности и сращения капсулы в области пликации. В этой ситуации также выполняется обработка суставной губы, так как капсула будет фиксирована к ее верхней поверхности и к суставной поверхности гленоида. Для выполнения пликации всех отделов капсулы обычно нужно установить четыре или пять анкеров BioComposite SutureTak диаметром 3,0 мм с двумя лигатурами каждый.
При осмотре через передний верхнелатеральный порт анкеры устанавливаются в задненижний отдел гленоида. Примерно на 4-5 см ниже заднелатерального угла акромиона формируется дополнительный низкий заднелатеральный порт для обеспечения доступа под углом 45° к этому отделу гленоида. Обычно нижний анкер легче установить через задний порт, чем через передний, так как в последнем случае сухожилие подлопаточной мышцы и подмышечный нерв ограничивают введение анкеров в нижние отделы гленоида. После определения адекватного угла доступа при помощи спинальной иглы выполняется небольшой разрез кожи, и согласно определенному углу доступа вводится сменная штанга. Затем по штанге скользит направитель BioComposite SutureTak Spear, он устанавливается в область контакта суставного хряща и суставной губы. Формируется костный канал и устанавливается анкер. Используя стандартные методики проведения нитей, выполняем пликацию капсулы и подтягиваем ее к сустав ной губе. В отличие от фиксации, выполняемой напрямую к губе, при анкерной фиксации ткань капсулы смещается на верхнюю поверхность губы и через нее — к гленоиду. С учетом этого, «укус» капсулы при использовании анкеров должен быть чуть меньше. Челночная лигатура выводится в передний порт вместе с одним из концов лигатур анкера, нить FiberWire №2 проводится через ткани. Затем выполняется прошивание второй нитью. Устанавливается второй анкер, капсула подтягивается кверху, укорачиваются суставно-плечевые связки. Теперь внимание уделяется передненижнему отделу плечевого сустава. Ранее проведенные задние лигатуры выводятся и удерживаются в заднем порте. В передненижний отдел гленоида устанавливается анкер; при помощи инструмента Tight Curve SutureLasso с изгибом рабочей части на 25° (правый изгиб для правого плеча) капсула прошивается таким образом, чтобы можно было подтянуть ее кверху и закрыть подмышечный заворот. И снова важно убедиться, что нижние швы позволяют равномерно и полностью закрыть нижний отдел сустава без формирования «трубчатой» реконструкции. После проведения передненижних лигатур можно завязывать узлы на передних и нижних швах. Все этапы повторяются при установке второго переднего и третьего заднего анкеров. Полученная конструкция оценивается на предмет центрации головки плечевой кости, уменьшения симптома «свободного проезда», укрепления суставной губы, уменьшения объема полости сустава и укорочения капсулы/связок. При желании и по показаниям можно закрыть задний порт и ротаторный интервал.
— Также рекомендуем «Техника операции при мультидирекциональной нестабильности с разрывом суставной губы плечевого сустава» |
Источник
Разрыв суставной губы (повреждение Банкарта)
Повреждение Банкарта это специфическое повреждение одной из частей плечевого сустава называемой суставной губой. Повреждение Банкарта довольно частая патология плечевого сустава.
АНАТОМИЯ СУСТАВНОЙ ГУБЫ И ЕЕ РОЛЬ В СТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
+
Плечевой сустав по форме шаровидный, однако, впадина, в которую помещена головка плечевой кости (шар), чрезвычайно маленькая и мелкая по сравнению с последней, таким образом плечевой сустав по своей сути нестабилен. Чтобы компенсировать небольшой размер суставной впадины лопатки относительно размера головки плечевой кости по краю впадины расположен ободок из хряща называемый суставной губой.
Роль губы заключается в том, чтобы углубить суставную впадину для обеспечения большей конгруэнтности в суставе при движениях.
Суставная губа делает плечевой сустав более стабильным, что допускает очень широкий объем движений верхней конечности.
Когда в результате различных причин суставная губа повреждается, стабильность плечевого сустава может нарушаться. Повреждение Банкарта чаще всего характеризуется отрывом губы от суставной впадины. Это обычно вызвано вывихом плечевой кости кпереди и вниз.
Основная проблема, которая может быть следствием повреждением Банкарта, является нарастающая нестабильность в плечевом суставе.
СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИИ БАНКАРТА
+
Типичные симптомы повреждения Банкарта включают в себя:
- боль в плечевом суставе при движениях
- чувство нестабильности при поднятии руки
- повторные вывихи (привычные вывихи)
Часто пациент жалуется, что не может выполнять определенные виды движений, заниматься определенными видами спорта, так как опасается, что плечо вывихнется.
Для диагностики повреждений плечевого сустава врачи используются различные специальные клинические тесты, а также данные инструментальных методов обследования: компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ БАНКАРТА
+
На современном этапе развития медицины золотым стандартом является применение малоинвазивных хирургических методов при лечении данных видов повреждений.
К таким методам можно отнести артроскопию.
Целью операции является прикрепить суставную губу к суставной впадине, тем самым увеличить стабильность сустава, чтобы предотвратить повторные вывихи.
Существует множество миниатюрных инструментов для артроскопии, которые были специально разработаны для выполнения операций внутри плечевого сустава. С помощью этих инструментов возможно максимально малоинвазивно и бескровно рефиксировать оторванную губу и восстановить нормальную анатомию суставной впадины.
Для фиксации суставной губы к кости были разработаны специальные импланты. Они называются анкерами или якорями.
Якорь погружают в кость через небольшой прокол кожи под контролем артроскопа. Нити, выходящие из якорного фиксатора, проводятся через суставную губу и специальными узлами фиксируют ее к кости.
Якорные фиксаторы изготавливаются из металла или специального рассасывающегося материала. В зависимости от размера повреждения требуется от 2 до 4 фиксаторов. Если операция проводится при помощи артроскопии, вы можете быть в состоянии и вернуться домой в тот же или на следующий день после операции.
Так же в клинической практике встречается повреждение называемое «костный Банкарт». Данное повреждение характеризуется не только отрывом губы во время вывиха, но также и краевым переломом края суставной впадины, расположенной под губой.
Подобная потеря костной ткани суставной впадины уменьшает ее площадь, делая плечевой сустав в большой мере нестабильным, чем при отрыве только суставной губы. В зависимости от объема повреждения кости суставной впадины применяются различные виды операций.
При большом дефиците костной ткани артроскопическое вмешательство может быть не эффективно, в таких случаях требуется открытая операция из мини доступов, направленная на костную пластику дефекта кости.
Операция включает в себя перемещение клювовидного отростка с присоединенной к нему мышцей и фиксация его к передне-нижнему краю суставной впадины.
Подобная манипуляция восполняет недостающую кость в данной зоне. Процедура имеет высокий успех, что связано с тройным эффектом операции.
- Перенесенный клювовидный отросток восстанавливает и увеличивает площадь суставной впадины
- Мышца и сухожилие, находящиеся на клювовидном отростке, дополнительно стабилизирует сустав, когда рука отведена и ротирована снаружи (эффект гамака).
- В результате операции возможно выполнить пластику капсулы.
В мировой медицине эта операция носит название — Операция Латарже (Latarjet — Bristow) и является наиболее часто используемой при данном виде повреждений.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
+
Восстановления после операции зависит от типа хирургического вмешательства. Как правило, движения в кисти, лучезапястном суставе и локтевом суставе можно начинать на следующий день после операции. После операции может потребоваться ношение специальной фиксирующей повязки (ортеза). Разработка движений в плечевом суставе начинается примерно через 1-3 недели в зависимости от вида операции. Полный диапазон движений возможен через 6-8 недель. Полная сила конечности обычно возвращается в течение трех месяцев.
Время возвращение к работе или к спортивным занятиям в зависимости от специфики этой деятельности может занять от 3 месяцев до года для рабочих занимающихся тяжелым трудом или спортсменов высокого уровня.
При хирургическом лечении шанс рецидива вывихов достаточно низкий, от 5 до 8 процентов, в зависимости от метода и приверженности пациента к послеоперационной реабилитации.
Подробнее о нестабильности плечевого сустава после вывиха плеча.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии плечевого сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.
Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ВИДЕО АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ БАНКАРТА В ПЛЕЧЕ
+
РЕЗУЛЬТАТ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ ВЫВИХЕ ПЛЕЧА
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Артроскопический шов суставной губы — 79000 рублей
- Пребывание в клинике
- Анестезия
- Операция: Артроскопия плечевого сустава с швом суставной губы
- Расходные материалы
- Импланты (Smith and Nephew, Mitek)
* Анализы для операции в стоимость не входят
Операция Латарже — 69000 рублей
- Пребывание в клинике
- Анестезия
- Операция Латарже
- Расходные материалы
- Импланты (винты)
* Анализы для операции в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
- Снятие послеоперационных швов
Источник
Техника реконструкции узловыми анкерами повреждений верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)Устанавливаем стандартные задний, передний и передний верхнелатеральный порты. Готовясь к реконструкции повреждения SLAP важно установить передний порт чуть выше латеральной половины сухожилия подлопаточной мышцы, чтобы обеспечить доступ к гленоиду под углом 45° и адекватно расположить следующий высокий передний (верхнелатеральный) порт. Выполняется стандартная диагностическая артроскопия, оцениваются обычные сопутствующие повреждения, включая частичные разрывы суставной поверхности сухожилий вращательной манжеты или сопутствующие повреждения суставной губы (повреждение Банкарта, реверсивное повреждение Банкарта). Повреждение верхних отделов суставной губы оценивается согласно приведенным выше критериям. После постановки диагноза повреждения SLAP сразу кпереди от сухожилия надостной мышцы и непосредственно над сухожилием бицепса устанавливается отдельный передний верхнелатеральный порт, чтобы обеспечить доступ под углом 45° к верхнему краю гленоида. Обычно этот порт располагается на 5-10 мм латеральнее переднелатерального края акромиального отростка. Через передний рабочий порт выполняем обработку верхних отделов шейки гленоида шейвером и кольцевыми кюретками для удаления покровного хряща и формирования кровоточащего костного ложа. Если разрыв распространяется кпереди или кзади, может потребоваться обработка через передний верхнелатеральный порт для получения доступа «за угол» гленоида.
Для реконструкции большинства повреждений SLAP, особенно с нестабильной областью прикрепления бицепса и положительным тестом отслаивания, обычно требуется применение двух анкеров: один устанавливается непосредственно под областью прикрепления бицепса, а другой чуть кзади, в области задневерхнего отдела гленоида. Передний анкер (BioComposite SutureTak, Arthrex, Inc., Naples, FL) устанавливается через передний верхнелатеральный порт в область соединения кости и суставного хряща. В отличие от повреждений Банкарта и реверсивных повреждений Банкарта формирование «бампера» не требуется и, таким образом, приведение суставной губы к краю суставного хряща важно для «водонепроницаемой» анатомичной реконструкции. Хотя нити можно провести напрямую ретроградным способом, при следовании этой методике в губе можно сформировать большое отверстие. В настоящее время мы предпочитаем чрескожную челночную методику с использованием небольшой изогнутой иглы (Micro SutureLasso Arthrex, Inc., Naples, FL) и накладываем на губу простые швы, которые окружают ее. Если оторвана и верхняя суставно-плечевая связка сразу кпереди от бицепса, для ее рефиксации используется отдельный анкер. Для проведения нити кзади от сухожилия длинной головки бицепса Micro SutureLasso вводится через модифицированный порт Neviaser, суставная губа прокалывается кзади от сухожилия бицепса. Проводник нити и лигатура выводятся в передний или передний верхнелатеральный порт. При наложении этих швов важно не ограничивать свободу сухожилия бицепса. Швы следует накладывать таким образом, чтобы они фиксировали губу, стабилизировали длинную головку бицепса, но не захватывали само сухожилие бицепса. Более того, у пациентов с утолщенной средней суставно-плечевой связкой и комплексом Buford важно избегать закрытия передней борозды, так как это может значительно ограничить наружную ротацию.
Узлы не завязываются до установки заднего анкера, чтобы избежать преждевременного прижимания мягких тканей к кости, что затруднит проведение следующих нитей. Когда разрыв распространяется кзади, в область задневерхнего квадранта, требуется установка второго анкера. Из-за округлой формы гленоида передний верхнелатеральный порт часто не обеспечивает адекватный угол доступа к задневерхнему гленоиду для установки анкера. Может потребоваться установка дополнительного порта Wilmington. Этот порт устанавливается на 1 см латеральнее и 1 см кпереди от заднелатерального края акромиального отростка. Этот порт обеспечивает доступ к задневерхнему углу гленоида под углом 45°. Далее, через мышцы вращательной манжеты вводится направитель BioComposite SutureTak Spear. Хотя во вращательной манжете формируется очень маленький дефект (4,5 мм), важно устанавливать этот порт медиальнее ротаторного комплекса, чтобы инструменты не вводились через бессосудистую область ротаторного полумесяца. Установка канюли не требуется, так как через этот порт вводятся только анкеры по направителю. Затем при помощи прошивателя Micro SutureLasso, введенного через модифицированный порт Neviaser или через задневерхний порт, губа прошивается лигатурами второго анкера.
— Также рекомендуем «Техника безузловой реконструкции повреждений верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)» |
Источник