Анестезия при операции на плечевом суставе
Операции на плече выполняют очень широкому кругу пациентов, от крепких спортсменов с хроническим вывихом плеча до тяжелых ревматиков с множеством протезированных суставов и тяжелых системных заболеваний.
Общие положения
Операции на мягких тканях вокруг плеча часто чрезвычайно болезненны. Эта боль непрогнозируема и может длиться несколько дней, хотя очевидно наихудший период приходится на первые два дня.
Анестезия
Пациента обычно укладывают головой дистально к анестезиологу, что, в частности, требует особого внимания обеспечению контроля дыхательных путей («южно-изогнутая RAE» или армированная трубка), за исключением коротких операций, при которых возможно применение ЛМ. Необходимы удлиненные шланги для респиратора и трубки для забора проб газов.
Венозный доступ устанавливают на противоположной руке (с удлинителем системы) или на голени/стопе.
Пациент может быть уложен на спину с приподнятой головой, на бок или в положение «шезлонга». Повторные измерения АД выявят его падение вследствие возвышенного положения головы, и некоторым пациентам при укладке потребуются дробные введения вазоконстрикторов. Когда положение с возвышенным головным концом применяется у пациентов с нарушениями функции ССС, изменение положения производят медленно, иногда целесообразен инвазивный мониторинг АД.
У пациента, уложенного на бок, АД можно измерять на нижней руке или голени. Если измерение выполняется на голени:
- манжета должна быть правильного размера;
- еще до индукции анестезии, в наркозной комнате следует произвести контрольный замер АД и сравнить его с АД, измеренным на руке;
- при оценке мозгового перфузионного давления следует принять в расчет разницу вертикального расстояния от манжеты тонометра до головы.
Хотя кровопотеря значительной бывает редко, пациенты после операции могут быть в течение нескольких часов не способны к оральному приему жидкости.
Региональная анестезия является полезным дополнением при анестезии плеча, метод выбора — межлестничный блок. Хотя операции возможны с применением только региональной анестезии, местные анестетики значительно чаще используют как дополнение к ОА и для обеспечения послеоперационной анальгезии.
Если планируется межлестничный блок, пациента нужно предупредить о том, что у него может онеметь вся рука и что при пробуждении у него может быть ощущение невозможности вдохнуть полностью (паралич диафрагмального нерва). Межлестничный блок противопоказан пациентам с параличом диафрагмального нерва/диафрагмы на противоположной операции стороне или повреждением возвратного нерва. Для продленной послеоперационной анальгезии возможно применение межлестничных катетеров.
Если межлестничный блок неприменим, инфильтрация разумных количеств местного анестетика хирургом может также обеспечить послеоперационную анальгезию. Это особенно эффективно при операциях Банкарта и капсулярного смещения.
При восстановлении ротирующей манжеты для послеоперационной анальгезии можно использовать эпидуральный катетер, уложив его во время операции вокруг зоны восстановления. Регулярное болюсное введение (10 мл 0,25% бупивакаина каждые 2-4 ч) представляется более эффективными, чем постоянная инфузия.
Мощная анальгезия нередко требуется в течение 1-2 дней. Сочетание АКП/опиоид/ НПВС/парацетамол обычно эффективно. Также важно хорошо подобранное положение (сидя, с локтем, поддерживаемым подушкой).
Тотальное протезирование плечевого сустава
Операция – Замена плечевого сустава протезом
Время – 2-3 ч
Боль – +++/++++
Положение – На спине, голова приподнята, либо «шезлонг»
Кровопотеря – 250-500 мл
Практические рекомендации – ЭТТ + ИВЛ, межлестничный блок
Перед операцией
- Многие пациенты преклонного возраста, типичны тяжелые ревматоидные заболевания.
- Если планируется межлестничный блок, то необходимо выяснить состояние респираторной функции/резерва (в течение нескольких часов функция диафрагмы до некоторой степени будет утрачена).
- Необходимо обследовать дыхательные пути (особенно при ревматоидных артритах) и объем движений шеи. Некоторым пациентам потребуется оптоволоконная интубация.
Во время операции
- Межлестничный блок выполняют перед индукцией анестезии.
- Измеряют АД и устанавливают внутривенную инфузию с удлинителем капельниц на стороне, противоположной операции.
- Интубируют предварительно сформированной «южно-изогнутой» эндотрахеальной трубкой.
- Гипотензия в момент подъема головного конца стола типична. Сочетание эфедрина (6 мг в/в) и жидкостной нагрузки обычно эффективно.
- Если выполнен межлестничный блок, анестезия обычно протекает спокойно. Иногда избыточная стимуляция возникает на этапе обработки суставной впадины (получающей иннервацию также от уровня Тh2, не всегда перекрываемого блоком).
- Если межлестничный блок не используется, пациента грузят морфином и просят хирурга инфильтрировать местный анестетик (20- 30 мл 0,25% бупивакаина).
- Антибиотикопрофилактика.
- Нейромышечную функцию мониторируют на боковом малоберцовом нерве.
После операции
- Наиболее тяжела боль в течение 24 ч после операции. АКП/морфин дробно обычно удовлетворительны.
- НПВС полезны.
Особенности
- Воздушная/жировая эмболия редки.
- У пациентов высокого риска целесообразен инвазивный мониторинг АД.
Другие операции на плечевом суставе
- Анестезию большинства операций на плечевом суставе можно проводить согласно вышеизложенным рекомендациям. Артроскопические операции в целом менее болезненны и послеоперационная анальгезия будет достаточной, если хирург инстиллирует 10-20 мл бупивакаина 0,5% в полость сустава в конце операции.
- Операции Банкарта и укрепление капсулы по поводу хронического вывиха более болезненны у крупных, мускулистых пациентов, но в целом не так болезненны, как манжеточное восстановление или открытая акромиопластика.
- Массивные манжеточные восстановления часто чрезвычайно болезненны, и межлестничный блок особенно ценен. Следует подумать об АКП, нагрузочную дозу морфина следует ввести во время операции. Возможно применение межлестничного катетера с инфузией МА.
- После любой операции в зоне плечевого сустава боль непредсказуема, и некоторые пациенты после коротких операций страдают от тяжелой боли в течение нескольких дней. Анальгезия требует гибкого подхода.
- Отсутствие боли у пациентов после больших операций в области плеча, подключенных к АКП с морфином, не должно снижать бдительность. По окончании действия регионального блока для начала эффективной анальгезии может потребоваться некоторое время.
Манжеточное восстановление плеча
Операция – Восстановление надостистого сухожилия
Время – 60-120 мин
Боль – ++/+++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – Подумать о катетере для МА инфильтрационного/межлесничного блока
Массивное манжеточное восстановление плеча
Операция – То же, что и выше, но более расширенное
Время – 120-180 мин
Боль – +++/+++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – Подумать о катетере для МА инфильтрационного/межлесничного блока
Субакромиальная декомпрессия
Операция – Резекция акромиона
Время – 60 мин
Боль – ++/++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Операция Мамфорда
Операция – Резекция корако-клавикулярного сустава
Время – 60 мин
Боль – ++/++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Операция Вивер-Данна
Операция – Реформирование клюво-ключичного сустава
Время – 60 мин
Боль – ++/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – незначительна
Операция Банкарта
Операция – Укрепление капсулы плечевого сустава
Время – 120 мин
Боль – ++/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – незначительна
Манипуляция под анестезией по поводу «замороженного» плеча
Операция – Манипуляция под анестезией по высвобождению адгезивного «замороженного» плеча
Время – 5 мин
Боль – +/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – При плечевом суставе эффективна МА
Операция Озаки
Операция – Открытая операция по высвобождению «замороженного» плеча
Время – 30 мин
Боль – +/+++
Положение – На спине, на боку
Кровопотеря – незначительна
Артроскопические операции
Операция – Диагностика, декомпрессия, акромиопластика, или плечевая манжета
Время – 30-120 мин
Боль – +/+++
Положение – На боку, шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – При плечевом суставе эффективна МА
Источник
Вопрос о местной анестезии плечевого сустава еще не достаточно освещен в медицинской литературе; число работ о местном обезболивании при операциях на плечевом суставе невелико, отсутствие описания надежного метода местной анестезии плечевого сустава является причиной того, что многие хирурги до сих пор предпочитают производить все операции на плечевом суставе пол общим обезболиванием. Важно подчеркнуть, что местную анестезию плечевого сустава обычно рассматривают вместе с анестезией верхней конечности, что, с нашей точки зрения, является методически неточным, а анатомически мало обоснованным.
Мы ставили перед собой задачу путем анатомических исследований обосновать применение метода тугого ползучего инфильтрата при операциях на плечевом суставе и в своей работе учитывали две основные анатомические особенности плечевого сустава:
1) особенность иннервации плечевого сустава и окружающих его тканей;
2) особенность футлярного строения мягких тканей, окружающих плечевой сустав.
Уже заранее можно предположить, что методика проводниковой анестезии одного лишь плечевого сплетения для операций на плечевом суставе не может оказаться достаточной. Проводниковая же анестезия поочередно всех нервов, идущих к плечевому суставу и мягким тканям вокруг него, по справедливому замечанию А. В. Вишневского, оказывается намного сложнее самой операции.
Считая также неприемлемой и методику чисто инфильтрационной анестезии плечевого сустава, т. е. массивное пропитывание всех окружающих тканей, мы исследовали распространение тугого ползучего инфильтрата по промежуткам между слоями тканей, окружающих плечевой сустав, и между ними и самим суставом. Наше исследование было произведено на 17 суставах (10 трупов) и сводилось к тому, что в указанные выше промежутки, не вскрывая их, вводили под давлением шприцем раствор метиленовой сини и туши с последующей препаровкой тканей. Применялось также и введение застывающей массы (гипс) с целью получения слепков.
В результате проведенных анатомических исследований мы получили следующие данные.
В 6 случаях раствор краски вводили под сухожилие малой грудной мышцы у места прикрепления ее к клювовидному отростку после предварительного разреза кожи и раздвигания краев дельтовидной и малой грудной мышц. Важно было при этом не нарушать целость фасциальнои пластинки, которая покрывает малую грудную и клюво-плечевую мышцу и сливается с фасциальной пластинкой, замыкающей подмышечную впадину (diaphragmafossaeaxillaris).
При этом раствор, оказываясь в замкнутом пространстве, распространяется вдоль плечевого сплетения и омывает большую часть сустава, а именно весь нижний отдел его, переднюю поверхность сустава до проекции на него линии sulc. deltoideo—pectoralis, а также заднюю поверхность сустава, доходя до трехстороннего и четырехстороннего отверстий. Количество раствора, необходимое для достижения им указанных выше границ, равно 100—120 мл. При препаровке суставов выяснилось, что в описанных опытах раствор не достигал участка плечевого сустава, расположенного латерально, под дельтовидной мышцей. С этой целью мы произвели четыре опыта по введению раствора в поддельтовидное пространство, путем прокола кожи и дельтовидной мышцы прямо до кости снаружи, на 3,5—4 см ниже акромиона. При этом оказалось, что раствор, вводимый в количестве 20 мл в поддельтовидное пространство, охватывает сустав с наружной стороны, спереди доходит до проекции sulc. deltoideo—pectoralis, а сзади до четырехстороннего и трехстороннего отверстий. Кроме того, раствором омывалась внутренняя поверхность дельтовидной мышцы с лежащим на ней подкрыльцовым нервом и его ветвями. В свете этих данных можно объяснить и успех многих клиницистов при введении анестезирующих средств в поддельтовидное пространство для борьбы с болями при пери- артритах плечевого сустава.
В следующей серии опытов раствор вводили как в поддельтовидное пространство, так и под малую грудную мышцу. При этом оказалось, что соединение двух указанных инфильтратов (подмышечного и поддельтовидного) происходило по линии проекции sulc. deltoideo—pectoralis, а также трех- и четырехсторонних отверстий, и сустав был полностью охвачен инфильтратом.
Дополнительно вводят раствор в фасциальное пространство надостной мышцы в количестве 10—20 мл и подостной мышцы в количестве 30—40 мл (выше и ниже ости лопатки). Описанная методика, проверенная в клинике, позволила нам безболезненно с успехом производить операции на плечевом суставе, в частности, резекции сустава при поражении его туберкулезом.
Итак, местная анестезия плечевого сустава с помощью 0,25% раствора новокаина производится нами в следующей последовательности.
На 3,5—4 см ниже акромиона, по наружной поверхности плеча производят вкол иглы перпендикулярно до плечевой кости и вводят 40—50 мл раствора новокаина в поддельтовидное пространство.
На середине расстояния лопаточной ости у верхнего края ее делают этот вкол иглы и вводят 10—20 мл раствора в фасциальное ложе надостной мышцы, а у нижнего края ости 30—40 мл раствора в фасциальное ложе подостной мышцы (рис. 28).
После этого делают анестезию кожи по ходу разреза, вводят раствор в толщу краев дельтовидной и большой грудной мышцы у sulc. deltoideo—pectoralis, а затем после обнаружения места прикрепления малой грудной или клювовидно-плечевой мышцы к клювовидному отростку под них вводят основную порцию раствора новокаина в количестве 100—150 мл.
На основании изучения литературы о местной анестезии плечевого сустава и проведенных нами клинико-анатомических исследований мы сочли возможным сделать следующие выводы.
1. Вопрос о местной анестезии плечевого сустава нуждается в дальнейшей разработке, так как исследования в этой области немногочисленны, а предложенные методы не могут полностью удовлетворить хирургов либо вследствие опасности метода, либо вследствие его сложности или недостаточной анатомической обоснованности.
2. Методом местной анестезии плечевого сустава, учитывающим сложную анатомическую структуру последнего, а следовательно, наиболее обоснованным, по нашему мнению, является метод тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.
3. Местная анестезия плечевого сустава по методу А. В. Вишневского, по нашим данным, является весьма эффективной при операциях на плечевом суставе по поводу туберкулезного поражения его, а также при различных пластических операциях на плечевом суставе.
Источник
Артроскопия проводится в двух случаях: когда требуется диагностика сустава, либо когда требуется его оперативное лечение. Процедуру проводят и в государственных медицинских учреждениях, и в частных клиниках.
Операция проводится с помощью эндоскопического аппарата – артроскопа. С помощью него можно лечить не только болезни суставов, но и связочный аппарат. Процедура имеет шансы послеоперационных осложнений: поэтому крайне важна правильная реабилитация. От нее зависит половина успеха всего лечения.
Что делают при артроскопии плеча?
Как упоминалось выше, процедуру применяют и для диагностики различных заболеваний сустава, и для лечения его патологий. В том числе ее можно использовать в лечении плечевого сустава (правого и левого, не важно).
Лечебная артроскопия хороша тем, что это малоинвазивная методика. То есть во время ее проведения происходит минимальное повреждение тканей. Это увеличивает успех лечения, уменьшает вероятность послеоперационных осложнений, и оперированные ткани восстанавливаются гораздо быстрее.
Чаще всего артроскопию плеча проводят при различных травматических повреждениях, реже при врожденных дефектах и аномалиях строения плечевого сустава. А вот в диагностике таких дефектов процедура используется часто, особенно когда МРТ или КТ не дает полной картины патологии.
Процедуру можно проводить практически для любого сустава в человеческом организме. Однако в большинстве случаев оперируют тазобедренный, коленный, плечевой и локтевой суставы. Эффективность метода напрямую зависит от того, где именно локализуется патология.
Благодаря артроскопии можно вылечить больше дюжины различных заболеваний плеча. В том числе возможно лечение не только суставов, но и мышц с сухожильными тяжами. Во время процедуры могут проводить соединение мышц и сухожилий в месте разрыва, стабилизацию сустава, удаление костных новообразований.
к меню ↑
Показания для проведения
Артроскопию плечевых суставов назначают при дюжине заболеваний хрящевой и костной ткани, а также при болезнях мышцы и сухожилий. Нередко с ее помощью лечат нестабильность сустава после спортивных травм.
Проведение артроскопии плечевого сустава
Список показаний:
- Остеоартроз ключично-акромиального сустава, различные дегенеративно-дистрофические патологии.
- Субакромиальный импинджмент.
- Капсулит (оно же «замороженное плечо»).
- Разрывы и травмы ротаторной манжетки.
- Длительно протекающий тендинит.
- Различные повреждения сухожилий (включая их разрывы), разрыв сухожильного тяжа длинной головки бицепса.
- Нестабильность в плечевом суставе.
- Привычный вывих (хроническая дестабилизация плечевого сустава).
Также артроскопия может применяться для диагностики описанных заболеваний (хотя по большей части их можно обнаружить с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии).
Процедура часто используется при дегенеративно-дистрофических патологиях плечевых суставов. Таких патологий может быть несколько десятков, причем часть из них возникают по непонятным причинам (то есть без предшествующих травм или явных предрасположенностей).
к меню ↑
Противопоказания
Артроскопия считается безопасной процедурой, с мягко протекающим реабилитационным периодом. Однако даже столь безопасные методики имеют противопоказания.
Абсолютные противопоказания таковы:
- Инфицированная рана в месте проведения вмешательства.
- Общие (системные) инфекционные процессы.
- Гнойные поражения и выраженные воспалительные процессы в тканях оперируемого сустава (из-за угрозы занесения инфекции в сустав).
- Костный или фиброзный анкилоз. Это патологии, при которых суставная щель закрывается костной или соединительной тканью. Из-за анкилоза развивается полная иммобилизация пораженного сустава.
- Общее истощение больного, выраженная лихорадка, общая слабость, недомогание, кахексия.
Здоровое и поврежденное плечо
Относительные противопоказания:
- чрезмерные повреждения с разрывом связочного аппарата или суставной капсулы с или без потери герметичности поврежденного сустава – из-за невозможности нормально растянуть суставную полость для последующей ее визуализации.
- массивные кровоизлияния в оперируемый сустав, длительные умеренные кровотечения – из-за невозможности дренировать кровь, которая будет мешать рассмотреть внутрисуставные структуры.
Описанные противопоказания актуальны и для диагностической, и для лечебной артроскопии, по отношению к любой группе суставов.
к меню ↑
Возможные осложнения после артроскопии
Несмотря на безопасность, в относительно редких случаях операция может окончиться серьезными последствиями для здоровья больного. К счастью, большинство осложнений можно заметить и купировать в течение пары дней, или сразу «на месте».
Возможные осложнения артроскопии плеча:
- Повреждение сосудистых ответвлений (артерий или вен) или нервных узлов. Осложнение имеет вероятность развития меньше 1%, случается крайне редко.
- Неврологические осложнения, включающие парестезии (онемение) кожных участков. Обычно возникают в результате неудачно проведенной анестезии с повреждением подкожных нервных узлов. Ситуация частая, но обычно временная, проходит сама, и не всегда требует лечения.
- Растяжение или повреждение сухожильных связок, мышц и других тканей, окружающих плечевой сустав. Сравнительно редкое осложнение, обычно залечивающееся в течение пары недель.
- Очень редко в конце операции хирург забывает убрать из раневой полости какой-либо инструмент, марлевую турунду или иные медицинские аксессуары. Иногда в рану попадают осколки сломанного во время операции инструмента.
- Возможен тромбофлебит артерий или вен, пролегающих вокруг плечевого сустава.
- Возможен послеоперационный инфекционный артрит, возникающий в 0,5% случаев.
- Достаточно редко (не более 0,5%) развивается гемартроз с массивным и болезненным кровоизлиянием в прооперированный сустав.
- Очень редко развивается альгодистрофический синдром в виде болезненности и иммобилизации прооперированного сустава. Обычно успешно лечится, но очень долго (восстановление может растянуться дольше чем на год).
к меню ↑
Как делается артроскопия плечевого сустава?
Поэтапно процесс выглядит так:
- Начинается процедура с того, что пациента укладывают на операционный стол так, чтобы хирургу было легче всего получить доступ к пораженному суставу. Обычно больного укладывают на здоровый бок, руку с пораженным плечом отводят вверх и производят ее вытяжение с помощью системы подвешенного груза.
- Делают пункцию: в сустав вводят иглу шприца и начинают через него закачивать физиологический раствор (физраствор). Делают это чтобы полость как можно сильнее растянулась: без этого ввести артроскоп не получится (разве что с повреждением хрящей).
- На кожных покровах делается небольшой надрез, через который суставную полость прокалывают троакаром.
- Врач вводит артроскоп и проводит первичный осмотр полости поврежденного сустава.
- Чтобы улучшить видимость, дополнительно вводится физиологический раствор.
- При необходимости врач делает дополнительные проколы, как в начале операции, так и на всем ее протяжении. Через них не только вводится физиологический раствор для промывки полости сустава, но и различные хирургические инструменты. Пациент на этом этапе может ощущать легкий дискомфорт из-за механических манипуляций с суставом, но не более того (плечо не болит).
Ушивание тканей во время артроскопии плеча
После процедуры на прооперированную область накладывается дезинфицирующая повязка, и назначаются нужные (в зависимости от ситуации) медикаменты.
к меню ↑
Больно ли это, и под каким наркозом делают?
Обычно артроскопию плечевого сустава проводят под общим наркозом. Используется масочный или эндотрахеальный наркоз. Такие виды достаточно безопасны, полностью лишают больного болевых ощущений, и сравнительно редко дают побочные эффекты.
Реже используется местная анестезия, но даже при ней пациент не ощущает боли. Боль и отечность могут появиться после операции. Такие побочные эффекты купируются медикаментозными средствами.
Какой анестетик применяется при местной анестезии – зависит от заболевания, которое требуется лечить. Иногда используются комбинации пары анестетиков. Местная анестезия подразумевает проведение многочисленных инъекций анестетиков вокруг пораженного плеча, возможно внутрисуставное введение болеутоляющего средства.
Однако местная анестезия при такой операции используется достаточно редко: хотя боли под таким воздействием пациент не испытывает, он может чувствовать дискомфорт.
Также весьма редко проводят спинномозговую анестезию с введением обезболивающего средства в позвоночный канал. Обезболивание в данном случается достигается на уровне спинного мозга: пациент не ощущает даже дискомфортных ощущений во время операции.
Проблема лишь в последствиях такого обезболивания – спинальная анестезия хотя и редко, но может давать достаточно серьезные осложнения.
к меню ↑
Проведение артроскопии сустава (видео)
к меню ↑
Где делают и сколько стоит?
Операцию проводят лишь в крупных государственных стационарах, либо в крупных частных клиниках. Сколько стоит процедура – зависит от медучреждения и региона.
Иногда артроскопию проводят бесплатно, если пациент имеет квоту. Проблема в том, что в таком случае придется ждать операции в порядке очереди. А очередь может затягиваться на многие месяцы.
Стоимость платной артроскопии плеча в государственных медицинских учреждениях в среднем составляет 25000 рублей. В частных клиниках стоимость выше: от 35-40 тысяч.
к меню ↑
Реабилитация после артроскопии плеча: как восстанавливаться?
Восстановление после артроскопии это очень важный этап, от которого нередко зависит результативность проведенной процедуры. Если реабилитация проводится неправильно, то возможны различные осложнения. Чаще всего прооперированное плечо попросту очень долго заживает, а пациент может испытывать боли или дискомфорт.
Раны после артроскопии плеча
Чтобы не было таких проблем, послеоперационный период должен проходить с полным и безоговорочным соблюдением рекомендаций врача.
Восстановительный этап может включать такие методики:
- Пациенту первое время полностью ограничивают движения оперированного плеча: его нельзя нагружать даже минимально.
- Постепенно начинают назначать физические упражнения в рамках ЛФК (лечебно-физкультурный комплекс).
- Назначаются различные физиотерапевтические процедуры (за исключением тепловых – они могут спровоцировать воспаление), массаж (только не мануальный).
- В первое время возможно ношение различных ортопедических изделий, иммобилизирующих прооперированное плечо.
Реабилитация может быть достаточно длительной, и занимать до полугода.
После прохождения реабилитации пациент должен постепенно увеличивать нагрузку на сустав. В первые 2-3 года после операции нужно будет посещать врача для осмотра плеча (даже если никаких осложнений не будет: просто для профилактики). Делать это рекомендуется каждые несколько месяцев.
Источник