Анемия после операции на тазобедренном суставе
Как показывают исследования, осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава развиваются у 1 % молодых людей и у 2,5 % пожилых пациентов. Несмотря на мизерную вероятность развития негативных последствий, они могут коснуться любого, а особенно тех, кто не соблюдал в строгости программу реабилитации.
Изображение положения эндопротеза в теле человека.
К осложнениям после эндопротезирования тазобедренных суставов приводят неправильный постоперационный уход и режим физической активности после выписки из стационара. Вторая причина это ошибки врача-хирурга. И третья, это неполноценное предоперационное обследование, в результате которого не были вылечены скрытые инфекции(гланды, цистит и т.д.) На успех лечения влияет квалификация медперсонала, где пациент получал высокотехнологичную медицинскую помощь – хирургическое и реабилитационное лечение.
Боль бывает разная, есть «хорошая» — после умеренных физических нагрузок. А есть «плохая», говорящая о проблемах которые нужно срочно диагностировать.
Статистика осложнений в процентах
Операция по установке протеза ТБС является единственным методом, который «ставит» пациента на ноги, избавляет от изнурительных болей и ограниченной трудоспособности, позволяет вернуться к здоровой физической активности. Неприятные патологические ситуации, связанные с имплантацией, возникают нечасто, о чем должен быть проинформирован пациент. Согласно проводимым рандомизированным контролируемым исследованиям, получены следующие данные:
- вывих головки протеза развивается примерно в 1,9 % случаев;
- септический патогенез – в 1,37 %;
- тромбоэмболия – в 0,3 %;
- перипротезный перелом возникает в 0,2 % случаев.
Они развиваются не по вине хирурга, а самого пациента, который не продолжил реабилитацию или не придерживался особенного физического режима уже по окончании восстановления. Ухудшение состояния происходит уже дома, когда нет того внимательного контроля со стороны врачей, что был в клинике.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Ни один специалист-ортопед даже с богатым и безупречным опытом работы, не может на 100 % предугадать, как поведет себя конкретный организм после таких сложных манипуляций на костно-мышечной системе, и дать пациенту полнейшую гарантию, что все пройдет гладко и без эксцессов.
Дифференцирование боли: норма или нет
Боли после эндопротезирования тазобедренного сустава будут наблюдаться в раннем периоде, ведь организм пережил серьезнейшую ортопедическую операцию. Болезненный синдром в течение первых 2-3 недель является естественной ответной реакцией организма на недавно перенесенную операционную травму, что не считается отклонением.
Пока операционная травма не заживет, мышечные структуры не придут в норму, пока кости вместе с эндопротезом не станут единым кинематическим звеном, человек будет испытывать какое-то время дискомфорт. Поэтому назначают хорошее обезболивающее средство, которое помогает и легче перенести раннюю болезненную симптоматику, и лучше сконцентрироваться на лечебно-реабилитационных занятиях.
Хорошо заживающий шов после операции. Он ровный, бледный и не имеет выделений.
Болевые ощущения должны быть дифференцированы и обследованы: что из них – норма, а что – реальная угроза. Это может сделать оперировавший хирург. Задача пациента – при любых некомфортных признаках оповещать врача-ортопеда.
Главные факторы риска
Хирургическое вмешательство, не исключает осложнения, причем серьезные. Особенно если были допущены ошибки в интра- и/или постоперационный период. Даже малые погрешности в ходе операции или в течение реабилитации увеличивают вероятность неудовлетворительной артропластики ТБС. Существуют еще факторы риска, которые повышают предрасположенность организма к послеоперационным последствиям и нередко становятся их причиной:
- преклонный возраст человека;
- тяжелое сопутствующее заболевание, например, сахарный диабет, артрит ревматоидной этиологии, псориаз, красная волчанка;
- любое предшествующее оперативное вмешательство на «родном» суставе, направленное на лечение дисплазий, переломов бедренной кости, коксартрозных деформаций (остеосинтез, остеотомия и пр.);
- реэндопротезирование, то есть повторная замена ТБС;
- локальные воспаления и гнойные очаги в анамнезе пациента.
Отметим, что после замены тазобедренных суставов осложнениям больше подвержены люди пожилых лет, а особенно те, кому за 60. У пожилых пациентов кроме основного заболевания, имеются сопутствующие патологии, которые могут усложнить течение реабилитации, например, снизить резистентность к инфекции. Имеются сниженный потенциал репаративно-восстановительных функций, слабость мышечно-связочной системы, остеопорозные признаки и лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.
Пожилым людя сложнее восстанавливаться, но и это делается успешно.
Понятие и способы лечения последствий
Симптомы осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава для лучшего восприятия будут представлены ниже в таблице. Быстрое обращение к врачу при первых подозрительных признаках поможет избежать прогрессирования нежелательных явлений, а в отдельных ситуациях сохранить имплантат без ревизионной операции. Чем запущеннее станет клиническая картина, тем сложнее она будет поддаваться терапевтической коррекции.
Вывихи и подвывихи эндопротеза
Негативный эксцесс возникает в первый год после протезирования. Это лидирующее по распространенности патологическое состояние, при котором происходит смещение компонента бедра по отношению к вертлужному элементу, вследствие чего наблюдается разобщение головки и чашки эндопротеза. Провокационный фактор – чрезмерные нагрузки, погрешности в подборе модели и установке имплантата (дефекты угла постановки), использование заднего хирургического доступа, травматизм.
Дислокация бедренного компонента на рентгене.
В группу риска входят люди с переломами шейки бедра, дисплазией, нейромышечными патологиями, ожирением, гипермобильностью суставов, синдромом Элерса, пациенты старше 60 лет. Также особо уязвимы к вывиху лица, перенесшие в прошлом хирургию на естественном ТБС. Вывих нуждается в безоперационном вправлении или открытым способом. При своевременном обращении вправить эндопротезную головку удается закрытым способом под наркозом. Если запустить проблему, возможно, врач назначит повторную операцию с целью переустановки эндопротеза.
Парапротезная инфекция
Второе по частоте явление, характеризующееся активизацией тяжелых гнойно-воспалительных процессов в районе установленного имплантата. Инфекционные антигены заносятся интраоперационно через недостаточно стерильные хирургические инструменты (редко) или после вмешательства по кровеносному руслу перемещаются от любого проблемного органа, имеющего болезнетворно-микробную среду (часто). Плохая обработка раневой зоны или слабое заживление (при диабете) также способствует развитию и размножению бактерий.
Выделения из операционной раны это плохой сигнал.
Гнойный очаг пагубно воздействует на прочность фиксации эндопротеза, вызывая его расшатывание и нестабильность. Гноеродная микрофлора трудно поддается лечению и, как правило, предполагает снятие имплантата и проведение повторной установки спустя продолжительное время. Основный принцип лечения – тест на установление вида инфекции, долгая антибиотикотерапия, обильный лаваж раны антисептическими растворами.
Стрелками указаны зоны инфекционного воспаления, именно так они выглядят на рентгене.
Тромбоэмболия (ТЭЛА)
ТЭЛА – критическая закупорка ветвей или главного ствола легочной артерии оторвавшимся тромбом, который образовался после имплантации в глубоких венах нижней конечности из-за низкого кровообращения, ставшего следствием ограниченной подвижности ноги. Виновники тромбоза – отсутствие ранней реабилитации и необходимого медикаментозного лечения, длительное пребывание в обездвиженном состоянии.
С этим осложнением достаточно успешно работают на данном этапе развития медицины.
Перекрытие просвета легких опасно летальным исходом, поэтому больного немедленно госпитализируют в реанимационное отделение, где, учитывая тяжесть тромботического синдрома: введение тромболитиков и препаратов, уменьшающих свертываемость крови, НМС и ИВЛ, эмболэктомию и пр.
Перипротезный перелом
Это – нарушение целостности бедренной кости в зоне ножки при нестабильном и стабильном протезе, возникающее интраоперационно или в любой момент после операции (через несколько дней, месяцев или лет). Переломы чаще происходят по причине сниженной плотности костных тканей, но могут быть следствием некомпетентно произведенной разработки костного канала перед установкой искусственного сочленения, неверно выбранного способа фиксации. Терапия в зависимости от вида и тяжести повреждения заключается в использовании одного из методов остеосинтеза. Ножку, если на то заменяют на более подходящую по конфигурации.
Разрушение импланта происходит очень редко.
Невропатия седалищного нерва
Невропатический синдром – это поражение малоберцового нерва, входящего в структуру большого седалищного нерва, которое может быть спровоцировано удлинением ноги после протезирования, давлением образовавшейся гематомы на нервное образование, реже – интраоперационным повреждением вследствие неосторожных действий хирурга. Восстановление нерва выполняется посредством этиологического лечения оптимальным методом хирургии или при помощи физической реабилитации.
При работе неопытного хирурга есть риск травматизации бедренных нервов.
Симптоматика в таблице
| Синдром | Симптомы |
Вывих (нарушение конгруэнтности) протеза |
|
Локальный инфекционный процесс |
|
Тромбоз и ТЭЛА (тромбоэмболия) |
|
Перипротезный перелом кости |
|
Невропатия малого берцового нерва |
|
Профилактические меры
Осложнения после протезирования тазобедренного сустава гораздо легче предупредить, чем потом заниматься трудоемким и продолжительным лечением, чтобы от них избавиться. Неудовлетворительное развитие ситуации может свести к нулю все старания хирурга. Терапия не всегда дает положительный эффект и ожидаемый результат, поэтому в ведущих клиниках предусмотрена комплексная периоперативная программа профилактики всех существующих последствий.
Инфекции лечатся антибиотиками, что само по себе достаточно вредно для организма.
На предоперационном этапе выполняется диагностика на предмет инфекций в организме, заболеваний внутренних органов, аллергии и пр. При обнаружении воспалительных и инфекционных процессов, хронических болезней в стадии декомпенсации операционные мероприятия не начнутся до тех пор, пока выявленные очаги инфекций не будут вылечены, венозно-сосудистые проблемы не сократят до допустимого уровня, а другие недуги не приведут в состояние стабильной ремиссии.
В настоящее время практически все импланты изготавливаются из гипоаллергенных материалов.
Если имеется предрасположенность к аллергическим реакциям, этот факт исследуется и берется во внимание, так как от него зависит выбор медикаментов, материалов эндопротеза и вида анестезии. На оценке состояния здоровья внутренних органов и систем, возрастных критериев и веса строится весь хирургический процесс и дальнейшая реабилитация. Чтобы минимизировать до предела риски осложнений после протезирования тазобедренных суставов, профилактику проводят до и в момент процедуры, после операции, включая отдаленный период. Комплексный профилактический подход:
- медикаментозная элиминация инфекционного источника, полная компенсация хронических недугов;
- назначение за 12 часов определенных доз низкомолекулярных гепаринов для предупреждения тромботических явлений, противотромбозная терапия продолжает осуществляться еще некоторый срок после хирургии;
- применение за пару часов до предстоящей замены ТБС и на протяжении нескольких дней антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении обширной группы болезнетворных микроорганизмов;
- безупречное в техническом плане проведение оперативного вмешательства, при этом с минимальной травматичностью, не допуская значительных кровопотерь и появления гематом;
- подбор идеальной протезной конструкции, которая полностью совпадает с анатомическими параметрами настоящего костного соединения, в том числе корректная ее фиксация под правильным углом ориентации, что в будущем гарантирует стабильность имплантата, его целостность и отличную функциональность;
- ранняя активизация подопечного с целью недопущения застойных процессов в ноге, атрофии мышц и контрактур, включение с первых суток занятий ЛФК и процедур физиотерапии (электромиостимуляция, магнитотерапия и пр.), дыхательной гимнастики, а также качественный уход за операционной раной;
- информирование больного обо всех возможных осложнениях, разрешенных и недопустимых видах физической активности, мерах осторожности и необходимости регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры.
Огромную роль в успешном лечении играет коммуникация пациента с медицинским персоналом. Именно это называется сервисом, ведь когда пациента полноценно инструктируют, то он лучше воспринимает процессы происходящие с его организмом.
Пациент должен осознавать, что не только от степени профессионализма докторов зависит итог операции и успешность восстановления, но и себя самого. После протезирования тазобедренного сустава обойти стороной нежелательные осложнения реально, но исключительно при безукоризненном соблюдении рекомендаций специалистов.
Источник
07 апреля 2014г.
Делирий является наиболее частым диагнозом, который ставится в послеоперационном периоде в хирургических отделениях и в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) у пожилых и старых больных [1,10]. Сниженные функциональные возможности органов и систем компенсаторных реакций у пациентов старшей возрастной группы существенно повышают риск развития делирия [7]. Хотя делирий считается преходящим состоянием, известно, что он связан с повышением количества осложнений, с увеличением пребывания в ОИТ и в стационаре, с отсроченной летальностью, с потребностью в домашнем уходе и в длительном социальном обеспечении [10]. Доказана многофакторность развития данного осложнения, но однозначные причины развития делирия до конца не ясны [12]. Среди факторов риска делирия следует отметить послеоперационную анемию, которая наиболее часто встречается у пациентов старшей возрастной группы возраста. В связи с этим в ортопедической практике у пациентов пожилого и старческого возраста задача поиска оптимального трансфузионного уровня гемоглобина для компенсации острой послеоперационной анемии в профилактике делирия представляется актуальной и практически значимой.
Цель работы – выявить влияние уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде на развитие делирия у пожилых и старых пациентов с переломами шейки бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Материалы и методы
За период 2005-2011 гг. был проведен ретроспективный анализ острых психических нарушений у 303 пациентов с переломами шейки бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава (ЭТБС), госпитализированных не позднее первых суток с момента травмы. Группа исключения: пациенты со сформированным ложным суставом, с ревизионным и однополюсным биполярным эндопротезированием, с патологическими переломами, с множественной скелетной и сочетанной травмой, возрастная категория пациентов младше 65 лет, с предоперационным делирием, с интраоперационными летальными исходами. Из историй болезни получена информация по демографическим данным, классификации ASA, кардиальной патологии или факторам риска по шкале K.A Eagle и ACC/AHA 2007, уровню гемоглобина (до операции, на 1- е, 2-е, 3-и сутки после операции), интраоперационной (ургентной) и послеоперационной трансфузии, частоте встречаемости делирия. Послеоперационный делирий диагностировался психиатром или неврологом с указанием нарушенной психической функции. В клиническом диагнозе анемии использовались критерии диагностики ВОЗ, при которых уровень гемоглобина меньше 12 г/дл для женщин и 13 г/дл для мужчин свидетельствовал об анемии [4]. Для установления и сравнения частоты развития делирия пациентов с переломами шейки бедренной кости распределили на две группы по уровню гемоглобина на 2-е сутки: первая группа (n=116) с уровнем послеоперационного гемоглобина 100 г/л и выше; вторая группа (n=187) с уровнем послеоперационного гемоглобина ниже 100 г/л.
Для проверки статистических гипотез о значимости различий между двумя независимыми выборками применяли тест Манна-Уитни и однофакторный дисперсионный анализ. Для характеристики связи между признаками применяли ранговые коэффициенты корреляции Кэнделла и Спирмена. Для проверки гипотезы нормальности распределения использовали одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова. Для данных, представленных в порядковой или номинальной шкалах, приводили частоты. Для данных в интервальной шкале приводили среднее ± стандартное отклонение (M±σ) и/или 25%-75% квартилей [q1-q3] и/или 95% доверительные интервалы (I1;I2). Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p
Результаты
Группы статистически незначимо различались по таким основным переменным как: пол, возраст, кардиальный статус по AHA/ACС 2007 и индексу K.A.Eagle, по классификации ASA. Предоперационная анемия в первой и во второй группах встречалась у 11 (9,4%) и 39 (20,8%) (p=0,037) пациентов соответственно. Предоперационная трансфузия была проведена 5 пациентам во второй группе в объеме 1 дозы. В первой группе: гемотрансфузия у 63 (54,3%) пациентов проведена во время операции; у 10 (8,6%) пациентов в ближайшие сутки после операции; у 43 (37%) пациентов гемотрансфузия не проводилась. В первой группе уровень гемоглобина на 1-е сутки после операции составил 110±12 г/л [104-115], на 2-е сутки – 111±10 г/л [104- 117], на 3-и сутки – 104±15 г/л [99-120]. Случаев делирия в первой группе не зарегистрировано. Во второй группе: гемотрансфузия у 13 (7%) пациентов проведена во время операции; у 93 (49,7%) пациентов – в первые- третьи сутки после операции; у 81 (43,3%) пациентов гемотрансфузия не проводилась. Уровень гемоглобина во второй группе был значимо ниже, чем в первой группе и составил на 1-е сутки после операции 88±12 г/л [80- 94], (p
Нарастание клиники анемии во второй группе потребовало проведения гемотрансфузии на вторые-третьи сутки после операции у 61 (32,5%) больного. Делирий развился в 7,5% (95% ДИ: 0,0371;0,1126) случаев у пациентов второй группы. Делирий в первые сутки после оперативного вмешательства развился у 5 больных, на вторые сутки – у 8, на третьи сутки – у 1. Послеоперационный делирий в основном развивался на первые-вторые сутки. На момент выписки состояние психического статуса было персистирующим у 4 (29%) и с улучшением у 9 (63,4%) больных. Поскольку делирий был представлен в бинарной шкале (0-нет, 1-есть), то использовали критерий ранговой корреляции Кэнделла. C помощью этого критерия получена отрицательная связь по делирию (r= — 0,156, р=0,001) с послеоперационным уровнем гемоглобина на 2-е сутки. Выявленная закономерность указывает на то, что низкий уровень гемоглобина может явиться предиктором делирия у пациентов пожилого и старческого возраста. Разбив группу на две подгруппы по признаку «нет делирия» – (Д0) и подгруппу «есть делирий» – (Д1) в послеоперационном периоде установили, что уровень гемоглобина в подгруппах имел нормальное распределение как в первой подгруппе (p=0,146), так во второй подгруппе (p=0,777). При использовании однофакторного дисперсионного анализа было выявлено, что уровень гемоглобина в подгруппе Д0 оказался выше, чем в подгруппе Д1 (соответственно 96±16 г/л [85-106], 95% ДИ (94;98) против 81±11 г/л [75-92], 95% ДИ (74;88). Уровень гемоглобина на 2-е сутки в подгруппе Д1 был меньше, чем в подгруппе Д0 на 15 г/л (p=0,001). Интраоперационная трансфузия в подгруппе Д1 выполнена в 1 (7,1%) случае, в первые 6 часов трансфузия выполнена в 3 (21,4%) случаях, на 1-е сутки в 1 (7,1%) случае, на 2- е сутки в 5 (36%) случаях, на 3-и сутки в 4 (29%) случаях.
Обсуждение
Частота развития делирия по данным российских авторов составляет 36,8% [12], в зарубежной литературе приводятся данные от 10 до 70% [12]. Распространенность делирия у пациентов после оперативных вмешательств на шейке бедренной кости достигает 62% [1]. По данным нашего исследования частота делирия составила 7,5%. Делирий чаще развивался после операций по поводу перелома шейки бедренной кости (24,3%), чем у больных, оперированных в связи с коксартрозом (11,7%) [7]. Возможными причинами развития делирия в послеоперационном периоде являются гипоперфузия (шок, прогрессирующая сердечная недостаточность, аритмия, анемия); метаболические изменения (гипоксия, гипогликемия, почечная недостаточность, ацидоз); структурные повреждения головного мозга; сопутствующая патология, возраст; инфекция мочевыводящих путей и другие виды инфекционных процессов; прием бензодиазепинов, а также боль [2].
Роль анемии в развитии острых психических нарушений многими исследователями недооценивается. Хотя известно, что анемия является фактором риска острой ишемии миокарда и летальности у больных с кардиальными заболеваниями и у больных с тяжелой кровопотерей [8]. Неадекватная доставка кислорода к тканям и к мозгу способствует развитию делирия у пожилых и старых пациентов с классом III-IV по ASA, с исходной дегидратацией и, соответственно, с завышенным уровнем гемоглобина, снижающимся после стартовой инфузионной терапии [4]. Уровень гемоглобина менее 100 г/л, как индикатор тяжелой анемии, был принят у пациентов с переломами шейки бедренной кости для достаточного снабжения тканей кислородом [5]. Полученные в нашем исследовании данные подтверждают, что низкий уровень гемоглобина в раннем послеоперационном периоде может явиться фактором риска делирия у пациентов пожилого возраста с переломами шейки бедренной кости при ЭТБС. Результаты нашего исследования свидетельствуют о существенном снижении уровня послеоперационного гемоглобина у пациентов с делирием и без делирия (81±11 г/л против 96±16 г/л). Данный факт подтверждается и в публикации A. Granberg, где указано, что в отделении реанимации пациенты с тяжелой формой делирия имели более низкую концентрацию гемоглобина, чем пациенты с умеренной формой или c отсутствием делирия [3]. Острая анемия может быть причиной делирия в 16,4% случаев у пациентов в критических состояниях [11]. Однако, в некоторых публикациях сообщается об отсутствии влияния анемии на развитие делирия у пациентов с переломами шейки бедренной кости [13].
В проведенном нами ретроспективном исследовании было выявлено, что отказ от интраоперационной трансфузии создавал риск снижения уровня гемоглобина и задержку по времени проведения трансфузии в раннем послеоперационном периоде, что привело к увеличению частоты применения трансфузии у пациентов с уровнем гемоглобина менее 100 г/л по возникшим показаниям, таким как: делирий, нестабильная гемодинамика, невозможность активизации пациента. Решение относительно применения ограничительной трансфузионной тактики у пациентов данной группы должно учитывать риск развития осложнений в следствие неадекватной оксигенации [9].
Выводы
Послеоперационная анемия средней и тяжелой степени является предиктором развития делирия у пациентов с переломами шейки бедренной кости.
Применение трансфузии для поддержания уровня гемоглобина 100 г/л сопровождается уменьшением частоты развития делирия у пациентов с переломами шейки бедренной кости.
Список литературы
1. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture / Bitsch M [at al.] // ActaOrthop scand 2004. №75. P. 378-89.
2. Cognitive function after anaesthesia in the elderly/ Bekker AY [et al.] // Best Pract Res clin Anaesthesiol 2003.№ 17. Р. 259-272.
3. Intensive care unit syndrome/delirium is associated with anemia , drug therapy and duration of ventilationtreatment / A Granberg [at al.] // Acta Anaesthesiol Scand. 2002.№ 46. Р. 726-731.
4. The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture/ E.A. Halm [et al.]// J Orthop Trauma 2004.№18.P.369-374.
5. Effects of blood transfusion on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture/ E.A. Halm [et al.]// Transfusion 2003.№43. P.1358-1365.
6. The definition of anemia in older person / G.Izaks [et al.] // JAMA 1999.№ 281. Р. 1714-1717.
7. Послеоперационный делирий: факторы риска и профилактика в ортопедо-травматологической практике/ В.А. Корячкин//Травматология и ортопедия России 2013. №2. С.128-135.
8. Анемия в интенсивной терапии: лечить или выжидать?/ Кемминг Г. // Освежающий курс лекций актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии 2004. №9. C. 114-119.
9. Принципы массивной кровопотери/Е.Н. Кулич// Вестник муниципального здравоохранения 2012. С.2-11.
10. Послеоперационный делирий / Спиис К. // Освежающий курс лекций 2012. №17.С.192-199.
11. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit / M AO, Sakir [at al.] // Critical Care 2001.№ 5. P. 265-270.
12. Послеоперацилнный делирий: причины возникновения, диагностика, профилактика и лечение/В.А.Щеголев, Н.В. Тужникова, Е.Ю.Струков//Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011.№5. С.57-64.
13. Outcome in hip fracture patients related to anemia at admission and allogeneic blood transfusion: an analysis of 1262 surgically treated patients / AJH Vochteloo [at al.] // BMC Musculoskeletal Disorders 2011.№ 12. Р. 262.
Источник