Ампутация с вычленением тазобедренного сустава
Культя
К. ампутациям в области тазобедренного сустава относятся ампутации бедра выше малого вертела, экзартикуляция в тазобедренном суставе и гемипельвэк-томия. Основными причинами ампутации на этом уровне
являются опухоли и травматические повреждения. Нарушения проходимости артерий, напротив, встречаются реже, как и случаи амелии. Распространенной причиной экзартикуляций в тазобедренном суставе являются осложнения после эндопротезирования, если во время вмешательства произошло повреждение тазовой артерии или после операции нет иных способов справиться с инфекцией.
Как правило, культю удается хорошо укрыть отводимой вперед ягодичной мышцей. Рубец располагается на передней поверхности и проходит более или менее параллельно паховой связке. Цель хирурга состоит в том, чтобы создать культю, на которой пациент мог бы удобно сидеть. Величина поверхности при сидении зависит, правда, от уровня ампутации. Если удается сохранить шейку бедра и вертельный массив, то поверхность при сидении значительно больше, чем после экзартикуляций в тазобедренном суставе, где остается только седалищная кость таза. При гемипельв-эктомии приходится, как правило, жертвовать не только седалищной костью, но также более или менее большей частью гребня подвздошной кости Независимо от уровня ампутации конец культи должен быть широким и полностью опороспособным. Важной противоопорой служат гребень подвздошной кости и талия. Там, где отсутствует гребень подвздошной кости, возможна дополнительная опора на грудную клетку, но в этом нет абсолютной необходимости. Для управления и движения на протезе после операции остается только таз с мышцами живота и спины, а также здоровая конечность. Важными для протезирования является сильная мускулатура и по возможности хорошая подвижность суставов здоровой ноги, а также поясничного отдела позвоночника.
Ампутации обеих нижних конечностей
Проблематично протезирование при утрате обеих нижних конечностей. Однако оно все же возможно. Применяемые на практике методы такого протезирования представлены в других публикациях. Желание пациентов получить протезы и снова ходить вполне понятно.
В то же время возникает вопрос, оправдана ли чрезмерно большая стоимость такой попытки и почти гарантированного разочарования.
Протез
Замещение всей нижней конечности протезом длительное время считали невозможным или неудовлетворительным. Узел тазобедренного шарнира устанавливали, как правило, с боковой поверхности, он был либо слишком широким, слишком непрочным, или должен был замыкаться в положении стоя. Часто для этого подходил также узел коленного шарнира. Приведение протеза в рабочее состояние требовало поэтому больших усилий и неестественных движений.
Перелом наступил в 1954 г., когда McLaurin выдвинул концепцию так называемого канадского протеза, или протеза-корзины. Благодаря перемещению вперед узла тазобедренного сустава конструкция оказалась стабильной в положении стоя даже без какого-либо замыкания в шарнирах. В фазе переноса или при сидении достаточно одного наклона протеза-корзины, чтобы в шарнирах начались пассивные движения. Правда, несмотря ни на что, имеется несоответствие между размерами протеза-корзины для таза и протеза-ноги как в плече рычага, так и в массе. Чем тяжелее искусственная нога, тем массивнее протез-корзина для таза. Чем выше, однако, охватывается таз культеприемником, тем сильнее он препятствует необходимым движениям поясничного отдела позвоночника и способствует атрофии мышц живота и спины. Из-за высоко стоящего жесткого протеза-таза многим пациентам трудно есть и дышать. У пациен-ток-женшин высоко стоящий корсет доходит до молочных желез. Кроме того, возникают и гигиенические проблемы, в частности чрезмерное потоотделение или загрязнение протеза мочой, особенно у женщин.
Создатели протеза знают об этих недостатках. Они ограничились поэтому малым корсетом-корзиной, чтобы не влиять на подвижность поясничного отдела позвоночника и благодаря минимальному охвату поверхности живота не ухудшить качество жизни больше, чем необходимо. Такое решение, однако, возможно, если удается сделать массу искусственной конечности минимальной. Благодаря современному методу модульного производства протезов с пригоночными деталями из титана мы уже приблизились к этой цели. При значительной нагрузке у пациентов из развивающихся стран мы отдаем пред-
почтение, как и прежде, конструкции типа оболочки (каркасной).
После гемипельвэктомии на прооперированной стороне отсутствуют важные точки для опоры — седалищная кость и гребень подвздошной кости, что при сидении может особенно обращать на себя внимание. Механическая альтернатива состоит в том, чтобы опереть протез таза в форме корзины на грудную клетку. Однако высоко поднятая жесткая гильза не обязательно делает протез удобнее. Компенсаторные движения, такие как движение в поясничном отделе позвоночника, становятся более или менее ограниченными. Многим пациентам тяжело переносить внешнее давление на весь живот. У женщин верхний край протеза иногда давит на молочные железы, особенно при сидении. Мы стараемся избавить пациентов от таких мучительных неудобств и не поднимать протез-корзину для таза выше, чем необходимо при эк-зартикуляции в тазобедренном суставе. На помощь приходит пелот, размер которого мы снимаем со здорового «пациента» того же роста и комплекции, что и больной. Посредством такой симуляции гребня подвздошной кости удается избежать упора протеза в грудную клетку.
Техника изготовления протеза по Botta
Гипс-негатив
Вырезанный по размеру бесшовный чулок из Tubigrip® обеспечивает максимальную компрессию культи.
Для изготовления негатива пациента усаживают на горизонтальное плоское сиденье. Используют неэластичные гипсовые бинты шириной 12—15 см.
1. Подготавливаются 3 пелота примерно из 5 слоев гипсовых бинтов. Оба первых пелота располагают симметрично гребню подвздошной кости и по возможности точно и глубоко моделируют на талии.
Третий пелот помогает точному формированию седалищной кости Идею техники CAT-CAM с успехом можно применить при экзар-тикуляции в тазобедренном суставе. Пелоты в точности моделируют седалищный бугор вместе с восходящей ветвью седалищной кости. Это требование едва ли выполнимо при гипсовании с первого раза, но достижимо позже, когда пациента учат стоять на протезе посредством нагрузки ветви седалищной кости и нанесения флексо-корка с медиальной стороны. Эта внутренняя поддержка улучшает устойчивость протеза-корзины значительнее,
чем моделирование по типу площадки седалищного бугра.
2. Через эти пелоты по возможности туго укладывают неэластичные гипсовые бинты. Через концевой отдел культи производится тяга по направлению сзади вперед, подобно обычному заднему лоскуту. Когда пациент сидит, передний край протеза не должен давить на паховую область здоровой стороны. Таз нужно удерживать в горизонтальном положении. Образуемый таким образом гипс-позитив не требует никакой дальнейшей коррекции.
Источник
Протезирование конечностей при ампутации ¦ Протезирование нижней конечности после ампутации в области тазобедренного сустава
К числу ампутаций в области тазобедренного сустава относят резекцию бедра выше малого вертела, экзартикуляцию непосредственно в тазобедренном суставе и гемипельвэктомию (операцию по удалению половины таза), основными причинами которых служат травматические повреждения и опухоли. Кроме того, нередко к подобному шагу вынуждает наличие осложнений после эндопротезирования, например, если во время хирургического вмешательства была повреждена тазовая артерия либо в постоперационном периоде развилась тяжёлая инфекция, и отсутствуют другие способы с ней справиться.
Залог качественной ампутации в области тазобедренного сустава — это создание культи, на которой пациенту удобно сидеть. Если удаётся сохранить интактной шейку бедра вместе с вертельным массивом, поверхность для сидения получается существенно больше той, что остаётся после экзартикуляций, когда в распоряжении находится только седалищная кость таза.
При гемипельвэктомии зачастую приходится жертвовать и седалищной костью, и какой-то частью гребня подвздошной кости. Причём вне зависимости от уровня ампутации дистальный конец культи обязательно должен быть достаточно широких размеров и полностью опороспособным. Важной противоопорой здесь служат талия и гребень подвздошной кости. Там, где гребня подвздошной кости нет, возможна дополнительная опора на грудную клетку, однако в ней нет абсолютной необходимости.
Для управления протезом и движений на нём после таких операций остаётся лишь таз, мышцы спины и живота и здоровая конечность. Особо важная роль для протезирования отводится сильной мускулатуре и максимально возможной хорошей подвижности суставов второй ноги и поясничного отдела позвоночника.
К слову, успешное замещение протезом всей нижней конечности долгое время считали невозможным. Узел искусственного тазобедренного сустава устанавливали в основном сбоку, он был либо слишком широким, либо недостаточно прочным, либо должен был замыкаться в положении стоя, поэтому приведение протеза ноги в рабочее состояние требовало больших усилий и/или не совсем естественных движений.
В 1954 г. Мак-Лорин (McLaurin) и его команда выдвинули концепцию так называемого канадского протеза (протеза-корзины). Благодаря перемещению узла тазобедренного сустава вперёд эта конструкция оказалась стабильной в стоячем положении даже без замыкания в шарнирах. В фазе переноса либо при сидении стало достаточно одного наклона данного протеза, чтобы в шарнирах начинались пассивные движения. Правда, недостаток имеется — это несоответствие между размерами протеза-корзины, предназначенной для таза, и протеза-ноги, причём как так и в их массе, так и в плече рычага. Чем тяжелее искусственная нижняя конечность, тем массивнее делается протез-корзина для таза. А чем выше охватывается таз культеприёмной гильзой, тем сильнее он препятствует движениям в поясничном отделе позвоночника и способствует развитию атрофии мышц спины и живота. Из-за такого высоко стоящего жёсткого протеза-таза в большинстве случаев пациентам трудно дышать и есть, а у лиц женского пола корсет протеза иногда доходит до молочных желёз, что также вызывает дискомфорт. К тому же возникают и гигиенические проблемы.
В этой связи создатели протеза решили ограничиться малым корсетом-корзиной и, соответственно, минимальной массой искусственной конечности, чтобы не ухудшать так сильно качество жизни больных. Приблизиться к этой цели, в частности, позволили современные методы модульного производства протезов с пригоночными деталями из сплава титана.
(495) 506-61-01 — где лучше протезировать конечности
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии. В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год. Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.
Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава
Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки. Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.
Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:
- Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
- Потеря опоры для искусственного сустава.
- Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.
Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.
Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.
К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение. Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.
Последствия нестабильности
Смещение протеза
В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:
- неправильная установка имплантата;
- недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
- сильные нагрузки на имплантат;
- непрочное соединение компонентов изделия.
Вывих — дислокация.
Остеолиз
К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.
Перелом эндопротеза
Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:
- неправильный подбор индивидуального имплантата;
- чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
- избыточный вес пациента.
Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.
К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.
Формирование сгустков крови
Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.
Воспаления
Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.
Диагностика нестабильности протеза
При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:
- рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
- проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
- анализ процессов метаболизма в костной ткани.
В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Методы лечения нестабильности суставного имплантата
Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.
В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.
Источник
Тазобедренный сустав — хирургия тазобедренного сустава // Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава
Методика проведения поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава
Прогрессирующие артрит и артроз тазобедренного сустава являются показанием для проведения традиционного тотального, полного, или поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава (артропластики). Данные операции представляют собой варианты эндопротезирования тазобедренного сустава, однако существенно отличаются друг от друга. Различия между процедурами разъясняет пациенту хирург-ортопед во время обследования. Врач должен подобрать наиболее подходящий в данном случае вариант лечения.
Показания к поверхностному эндопротезированию тазобедренного сустава
Проведение хирургического вмешательства рекомендовано при прогрессирующем остеоартрите при неэффективности консервативного лечения. Операция проводится только в тех случаях, когда состояние тазобедренного сустава существенно влияет на качество жизни пациента и нарушает выполнение повседневных действий.
В отличие от тотального эндопротезирования, поверхностная замена тазобедренного сустава подходит не всем пациентам. Наилучшими кандидатами для проведения поверхностного эндопротезирования являются пациенты в возрасте младше 60 лет, с хорошо развитым костным остовом (часто, но не всегда мужского пола), при удовлетворительном состоянии костной ткани. У пациентов более пожилого возраста, женского пола, при недостаточно развитой костной системе в сочетании с хрупкостью костной ткани высок риск развития осложнений, таких как перелом шейки бедренной кости.
Именно поэтому перед решением вопроса о проведении поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо тщательное обследование у хирурга-ортопеда.
Преимущества поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава
Мнения хирургов-ортопедов относительно преимуществ поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава над традиционной процедурой замены сустава противоречивы. В настоящее время проводится множество исследований на данную тему.
Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава облегчает проведение ревизионной (повторной) операции. Поскольку эндопротезы, которые используются при замене тазобедренного сустава, состоят из механических компонентов, со временем отмечается их неизбежное изнашивание и расшатывание всего имплантата. Это происходит через 10-20 лет после эндопротезирования. Важно помнить, что срок службы некоторых имплантатов может быть длиннее или короче. При несостоятельности имплантата может потребоваться дополнительная операция. Подобное хирургическое вмешательство, которое может быть сложнее, чем исходная операция, называется ревизионным. Многие хирурги-ортопеды считают, что замена эндопротеза при его несостоятельности после поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава проще, поскольку исходно удаляется меньше костной ткани с головки бедренной кости, чем при традиционном тотальном эндопротезировании.
Меньший риск смещения эндопротеза тазобедренного сустава. При проведении поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава используются более массивные бедренные компоненты, которые по размерам больше соответствуют настоящей головке бедренной кости. По этой причине их смещение происходит реже. Данное утверждение является противоречивым, поскольку на риск смещения эндопротеза после операции влияет целый ряд других факторов, в том числе примененный хирургических подход, а также тип и размер использованных компонентов имплантата.
Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава облегчает ходьбу после операции. В нескольких исследованиях было показано, что походка пациентов после поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава более естественная, по сравнению с традиционным тотальным эндопротезированием. Однако данные различия едва заметны, а для их выявления требуется использование специальных инструментов.
Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава обеспечивает больший объем движений в суставе. У пациентов после поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава отмечается больший объем движений в суставе, по сравнению с традиционной тотальной заменой тазобедренного сустава. Тем не менее, некоторые типы современных тотальных эндопротезов позволяет достичь таких же результатов, что и поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Недостатки поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава
Перелом шейки бедренной кости. В небольшом проценте случаев после поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава в конечном итоге отмечается перелом шейки бедренной кости. В подобной ситуации требуется проведение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. При традиционной полной замене тазобедренного сустава перелом бедренной кости невозможен, поскольку в ходе операции шейка полностью заменяется на бедренный компонент эндопротеза. Тем не менее, при традиционном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава иногда возникают переломы вокруг имплантата.
Появление ионов металла или металлических частиц-отломков. Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава подразумевает скольжение металлической головки бедренной кости внутри металлической вертлужной впадины. С течением времени это приводит к образованию крошечных металлических частиц или ионов. У некоторых пациентов отмечается повышенная чувствительность или аллергия на металлические частицы-отломки, что проявляется болями в области тазобедренного сустава и отеком. Есть опасения, что ионы металла увеличивают риск развития злокачественных опухолей, хотя данная взаимосвязь не доказана. Некоторые типы тотальных эндопротезов тазобедренного сустава состоят из компонентов с металлическим покрытием, а поэтому при их установке отмечаются подобные риски.
Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава — это более сложное оперативное вмешательство. Для хирургов-ортопедов поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава является более сложной операцией, по сравнению с традиционной заменой сустава. Проведение поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава требует более широких хирургических разрезов.
Описание процедуры поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав относится к шаровидным костно-хрящевым образованиям. В норме костные поверхности тазобедренного сустава покрыты гладким хрящом, который обеспечивает безболезненное скольжение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.
При традиционном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава проводится полное удаление головки бедренной кости и поврежденной вертлужной впадины и их замена металлическими, пластиковыми или керамическими компонентами.
При поверхностном эндопротезировании тазобедренного сустава головка бедренной кости сохраняется. Проводится лишь удаление поверхностного, поврежденного слоя костной ткани, а головка закрывается металлическим колпачком с гладкой оболочкой. Поврежденная кость и хрящевая ткань вертлужной впадины удаляется и замещается металлической чашкой (вертлужным компонентом) также, как при традиционном тотальном эндопротезировании.
(495) 545-17-44 — хирургия тазобедренного сустава в Москве и за рубежом
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
Источник