Амплитуда движений в плечевом суставе в норме

В норме суставная подвижность человека составляет от 0 до 180 градусов. Определение амплитуды движений в суставах выполняется при профилактических осмотрах педиатрами, терапевтами и семейными докторами. Если же у пациента присутствовали травмы опорно-двигательного аппарата, оценка подвижности производится травматологом в условиях стационара. В международной классификации болезней выделяют недуги, при которых страдает амплитуда сгибания, разгибания, приведения, отведения и ротации в суставных группах. К таковым относятся дегенеративные патологии коленного и тазобедренного суставов, ревматоидный артрит и дисплазия соединительной ткани.

Принципы классификации

Движения в суставе подразделяются по принципу оси вращения:

• Вертикальные. Они выполняются вокруг собственной оси. Примером может служить подвижность плечевых суставов — их вращение (ротация).
• Сагиттальные. Они соответствуют сагиттальной плоскости, которая разделяет человеческое тело на правую и левую половины. Сюда принадлежат движения в тазобедренном суставе. Они подразделяются, в свою очередь, на такие подвиды:
  • Отведение (абдукция). Человек способен отвести нижнюю конечность или предплечье руки под определенным углом.
  • Приведение (аддукция). Аналогичное действие выполняется с обратным вектором.
• Фронтальные — вокруг поперечной оси. Они подразделяются на сгибание (флексию) и разгибание (экстензию). Такая ограниченная двигательная активность наблюдается в тех суставных группах, которые построены по принципу блока.

Работа сочленений может осуществляться по трем осям.

Вернуться к оглавлению

Нормальная амплитуда в разных суставах

Объем движений в плечевом суставе составляет от 0 до 90 градусов при сгибании и до 45 при разгибании. Это обусловлено особенностями его строения. Суставные поверхности формируют клиновидное образование, препятствующие переразгибанию руки с последующим травмированием мягких мышечных или соединительнотканных волокон.

Угол разгибания и сгибания в коленном суставе колеблется от 40 до 180. Он увеличивается еще на несколько градусов при пассивных движениях, в которых не задействованы мышечные волокна человека и которые выполняются кем-то извне. Тазобедренный сустав способен ротироваться кнаружи до 45, а кнутри до 15 градусов. Это оберегает от вывихов и подвывихов, которые могут произойти вследствие массивной нагрузки на эту структуру. А вот в голеностопном суставе градусы подвижности колеблются от 90 до 120, что также помогает обезопасить от смещения костей по отношению друг к другу.

Каждое сочленение может работать работать в определенном диапазоне.

Вернуться к оглавлению

Как и чем производится измерение?

Это зависит от цели проведения исследования. Измерение объема движений в суставах у детей и взрослых производится преимущественно в ходе профилактического медосмотра, поэтому выполняется амбулаторно. Педиатр или терапевт пальпирует опорно-двигательный аппарат, обращая внимание на изгибы позвоночника и симметричность поясов верхних и нижних конечностей. Затем визуально и с помощью перпендикуляров, угломеров или гониометра исследуется степень подвижности в суставах. Для сверки нормы амплитуды и патологии существует специальная таблица. Любые отклонения регистрируются в амбулаторной карте ребенка, а также в электронном виде. Запись производится словесно, а численное значение фиксируется в градусах. Сложнее всего проверить эти значения у маленьких детей, у которых хрящевая ткань еще преобладает над костной и суставные поверхности могут быть гипермобильными.

В ходе обследования пациента врач может использовать гониометр.

Вернуться к оглавлению

Причины болезней, ухудшающих амплитуду конечностей

Ограничение подвижности плечевого сустава всего встречается в более старшем возрасте, когда у пациентов присутствует деформирующий остеоартроз. Нарушение подвижности появляется также на фоне других дегенеративных патологий, при которых в суставной сумке формируются остеофиты, осложняющие скольжение хрящевых головок. При повышении в крови концентрации мочевой кислоты возникает подагра. Этот тяжелый недуг предшествует формированию специфических воспалительных наростов вокруг мелких суставов верхних и нижних конечностей. Характерным является покраснение кожи над этими участками и повышенная их болезненность. А вот возрастает амплитуда движений при дисплазии соединительной ткани. Это наследственное, генетически обусловленное заболевание, дебютирующее уже в детском и подростковом возрасте.

Вернуться к оглавлению

Клиническая симптоматика

Если тазобедренное сочленение проблемное, то человек может ощущать боль, когда встает из сидячего положения.

Изменения в тазобедренном суставе непременно влекут за собой ограничение движения в процессе ходьбы. Пациенту становится больно садиться, а еще больнее — вставать. Разгибание тазобедренного сустава может быть ограничено вследствие деформирующего остеоартроза или застарелых травм. Оно страдает и при врожденной дисплазии, при которой головка бедренной кости неправильно соотносится с вертлюжной впадиной. Ярким клиническим симптомом является щелчок, а в тяжелых случаях — даже хруст при любой двигательной активности. Объем движения локтевого сустава резко падает при так называемом туннельном синдроме. Это воспаление нервных сплетений верхней конечности, возникающее вследствие длительного выполнения монотонной механической работы. Оно сопровождается болезненностью при разгибании, сгибании, приведении, отведении и ротации.

Специалисты утверждают, что отсутствие достаточной подвижности мелких суставов рук обуславливается ревматоидным артритом или подагрой. При этих патологиях формируется рентгенологический симптом «ласты моржа» — ульнарная девиация пальцев кисти с их отклонением кнаружи.

Вернуться к оглавлению

Диагностические приемы

Специалист со стажем работы даже визуально может определить, когда у человека сочленение нездорово.

Определение объема движений в суставах выполняется с помощью визуального и инструментального методов. Первый без труда удается использовать опытным педиатрам и терапевтам, которые «на глаз» способны определить наличие проблемы. Если доктор не отмечает асимметрии между правой и левой рукой или ногой человека в определенной позе, он утверждает о здоровом опорно-двигательном аппарате. Когда же подозревается дефект, прибегают к дополнительному инструментальным методикам. Объем активных движений можно измерить с помощью перпендикуляра. Также для этого применяется обычная линейка или уголок, который раскрывается согласно изменения угла рук или ног, автоматически откладывая нужные значения на шкале.

Вернуться к оглавлению

Лечебная тактика

Восстановить достаточную подвижность опорно-двигательного аппарата на разных его участках можно с помощью медикаментозных препаратов, оперативного вмешательства и применения методов лечебной физкультуры. К распространенным лекарствам врачи относят препараты моноклональных антител, которые помогают при таких тяжелых недугах, как ревматоидный артрит. При подагре доктора используют средства, снижающие концентрацию солей мочевой кислоты в крови пациента. К таковым относится «Аллопуринол». Ранее с этой целью использовался «Колхицин». Восстановить амплитуду движений при установленном диагнозе дисплазии соединительной ткани помогает только регулярная физическая активность под присмотром тренера и медика. Если же у пациента была выявлена врожденная деконфигурация тазобедренного сустава, прибегают к оперативной коррекции этого дефекта.

Плечевой сустав: сгибание от 0о до 90° и плюс 10о за счет действия надостной мышцы, разгибание от 0° до 45о.

Отведение от 0о до 90о, дальнейшее отведение руки вместе с лопаткой возможно до 150°, а за счет бокового искривления позвоночника до 180°, приведение 0-25°(30°).

Для определения истинных движений в плечевом суставе нужна фиксация лопатки давлением на надплечье.

Ротационные движения возможны (при сгибании в локтевом суставе на 90°) с амплитудой в 90°. Различают внутреннюю ротацию от 0о до 90о и наружную ротацию от 90о до 0о.

Локтевой сустав: сгибание от 180о до 30°, разгибание — от 30о до 180°.

Кроме этого, возможны ротационные движения предплечья за счет вращения лучевой кости вокруг локтевой – пронация (ладонь обращены вниз) — от 0о до 180о и супинация (ладонь обращена вверх) от 180о до 0о.

Лучезапястный (кистевой) сустав — сгибание возможно в норме от 180о до 90°, разгибание – от 180о до 230-250°, лучевое отведение в среднем от 180о до160°, локтевое приведение – от 180о до 135-140°.

Тазобедренный сустав – в норме

Тазобедренный сустав: в норме амплитуда сгибания при согнутом коленном суставе составляет от 180о до 30°, разгибание возможно от 180о до 195°, дальнейшее разгибание возможно за счет усиления поясничного лордоза.

При измерении амплитуды отведения и приведения в тазобедренном суставе одна бранша угломера располагается на линии, соединяющей обе переднее-верхние ости подвздошных костей, а вторая – по длинной оси бедра. В норме отведение возможно от 90о до 120о-130о , а приведение – от 90о до 70о .

Ротационные движения в тазобедренном суставе: возможны внутренняя и наружная ротация в суставе. При прямой ноге ротация кнаружи составляет от 0о до 45о -60о, ротация кнутри – от 0о до 15о — 20°, при сгибании в коленном суставе суммарная амплитуда ротационных движений увеличиваемся до 90°.

Коленный сустав: амплитуда сгибания в суставе составляет от 180о до 40° (возможно пассивное сгибание до 30° и переразгибание на 12°). Ротационные движения голени возможны только при сгибании коленного сустава (внутренняя и наружная ротация) в пределах 7о–10о.

Голеностопный сустав- сгибание от 90о до120°, разгибание – от 90о до 60о (движение в сагиттальной плоскости).

Приведение и отведение стопы обеспечивается за счет движений в таранно-берцовом сочленении и подтаранном суставах. Супинация (от 0о до 30°) и пронация сто­пы (от 0о до 15°) совершаются в подтаранном суставе.

Приспособления для измерения длины конечностей и амплитуды движений в суставах: линейка, угломер, пронатометр, зеркальный столик.

Определение мышечной силы -количественно с помощью динамометрии (для мышц верхних и нижних конечностей). В клинической практике дается оценка силы мышцы по пятибалльной системе: нормальная (не снижена) -5 баллов, понижена, но активные движения возможны по всей сохраненной амплитуде движений — от 4-х до 3-х баллов, резко снижена (невозможны активные движения в суставах по всей сохраненной амплитуде) – 2 балла, имеется видимое глазом напряжение волокон мышц, но без двигательного эффекта -1 балл, мышца парализована — 0 баллов.

Определение функции и наличия компенсаторных приспособительных механизмов в целом: наблюдение за техникой выполнения различных движений, приемов работы, стояния, ходьбы, сидения, приседания, надевание обуви и т.п.

Ощупывание: определение местной температуры, болезненности, состояния кожи, сухожилий, слизистых сумок, периферических нервов, выявление костно-суставных изменений (глубокая пальпация, сравнительная пальпация, определение болезненных точек, деформаций, новообразований или дефектов кости).

Выслушивание суставов (патологические шумы: хрустящие, скрипящие, щелкающие), определение симптома звукопроводимости костей.

Дополнительные методы исследования:

– рентгенография (рентгенограммы сегментов в двух стандартных и дополнительных проекциях, прицельные рентгенограммы с увеличением), томография, с простым и двойным контрастированием;

— компьютерная томография (КТ);

— магниторезонансная томография (МРТ);

-двухэнергеническая рентгеновская абсорбциометрия;

— ультразвуковая диагностика (УЗИ);

— оптическая компьютерная топография;

— радиоизотопное исследование (сцинтиграфия);

— диагностическая пункция;

— диагностическая артроскопия;

— электромиография и т. д.

Комментарии при разборе больных с выявленными заболеваниями.

Контрактура – ограничение нормальной пассивной и активной подвижности в суставе. В зависимости от преобладания пораженных тканей различают: артрогенные, мышечные, рубцовые, нейрогенные. В зависимости от направления ограничения движения: сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные, комбинированные.

Различают несколько фаз в развитии контрактур: предконтрактурная – за счет боли; нестойкая контрактура — при развитии септического или асептического воспаления с дистрофическими изменениями в мышцах и формированием рубцов; стойкая контрактура – в результате сформировавшихся грубых рубцов, сморщивания капсулы сустава, образования спаек в сухожильных влагалищах, хондролиз хряща.

Анкилоз – полное отсутствие движений в суставе вследствие рубцового или костного сращения суставных концов сочленяющихся костей (фиброзный или костный анкилоз).

При отсутствии движений в суставе конечность может находиться в функционально выгодном или порочном положении с точки зрения удобства пользования конечностью для самообслуживания. Оптимальными являются следующие положения:

— в плечевом суставе — отведение конечности до 60-70°, сгибание — 20-30°;

— в локтевом суставе — сгибание до 90-100°, при положении кисти между супинацией и пронацией;

— в лучезапястном суставе — разгибание до 10-15°;

— в тазобедренном суставе — сгибание до 10°, отведение до 10-15° с небольшой наружной ротацией конечности;

— в коленном суставе – сгибание до170°;

— в голеностопном суставе — подошвенное сгибание до 5-10°.

Движения в суставах является основным функциональным показателем деятельности органов опоры и движения.

Для изучения функции пораженной конечности проводится поэтапное исследования:

• подвижность в суставах;

• наличие или отсутствие недостатков установки конечности;

• мышечная сила;

• функция сустава и конечности в целом.

Всегда проверяют объем активных движений в суставах, а при их ограничении — и пассивных. Объем движений определяют с помощью угломера, ось которого устанавливают в соответствии с оси сустава, а бранши угломера — по оси сегментов «образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника выполняют по международным методом SFTR (нейтральный — 0 °, S — движения в сагиттальной плоскости, F — в передней, Т — движения в трансверзальном плоскости, R -ротацийни движения).

Эти измерения записывают в градусах, например, в норме амплитуда движений для голеностопного сустава составляет S: 25 ° -0 ° -45 °. Отсчет делают от начального положения конечности. Для различных сегментов конечностей оно разное: для плечевого сустава исходным является положение, когда рука свободно свисает вдоль туловища; для локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного суставов и пальцев изначальным принимают положение разгибания — 180 °. Для голеностопного сустава исходным является положение, когда стопа находится под углом 90 ° относительно голени.

Для определения функционального состояния опорно-двигательного аппарата в суставах измеряют объем движений активных (движения в суставе выполняет сам больной) и пассивных (движения в суставе больного выполняет исследователь). Гранью возможного пассивного движения является болевое ощущение, возникающее у больного. Активные движения иногда в значительной степени зависят от состояния сухожильно-мышечного аппарата, а не только

Рис. 1.5. Определение объема движений в плечевом суставе: А — сгибание и разгибание; Б -отвод и приведения; В — внешняя и внутренняя ротация

от изменений в суставе. В этих случаях между объемом активных и пассивных движений возникает значительная разница. Например, при разрыве сухожилия трехглавой мышцы плеча активное разгибание предплечья резко ограничено, тогда как пассивные движения возможны в пределах нормы.

Физиологические движения в суставах

Исследуя объем движений, необходимо знать пределы физиологических движений в суставах.

В плечевом суставе физиологические движения — сгибание до 90 °, разгибание — до 45 °, отведение — до 90 °, дальнейшее отвода происходит уже с участием лопатки и возможно до 180 °. В плечевом суставе возможны ротационные движения (рис 15). При сохранении их в полном объеме испытуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками (ротация наружу) или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести кисть вверх к лопаткам (ротация внутрь).

Движения в локтевом суставе возможны в пределах: сгибание — до 150 °, разгибание — до 0 °. Пронационный-супинацийни движения предплечья в локтевом суставе определяются в положении, как показано на рис. 1.6, и возможны в пределах 180 °.

Для определения объема ротационных движений конечностей используют ротатометры (рис. 1.7).

В лучезапястного суставе движения осуществляются в пределах 60-90 ° тиль

Рис. 1.6. Определение объема движений в локтевом суставе: А — сгибание, разгибание и переразгибания; Б — пронация и супинация

Рис. Определение объема движений в локтевом суставе: А — сгибание, разгибание и переразгибания; Б — пронация и супинация

ного вгинання и 60-80 ° ладонного сгибания. Определяются также боковые движения кисти — лучевое отведение в пределах 25-30 ° и локтевое — в пределах 30-40 ° (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Определение объема движений в лучезапястном суставе: А — тыльная и ладонная флексия Б — лучевая и локтевая девиация

Рис. 1.9. Международно признанные обозначения суставов II-V пальцев кисти: DIP-дистальный межфаланговый сустав РИР-проксимальный межфаланговый сустав МСР — метакарпофаланговый сустав

Рис. 1.10. Международно признанные обозначения суставов I пальца кисти: IP — межфаланговый сустав большого пальца МСР — метакарпофаланговый сустав большого пальца CMC — карпометакарповий сустав большого пальца кисти

Рис. 1.11. Отвод и приведение I пальца в плоскости ладони

Рис. 1.12. Отвод и приведение I пальца перпендикулярно плоскости ладони

Рис. 1.13. Вращения I пальца

Рис. 1.14. Сгибание и разгибание I пальца в метакарпофаланговый и межфаланговом суставах

В пальцах кисти разгибание возможно в пределах 180 °, сгибание в пьястково- фаланговых суставах возможно до угла 90 °, в межфаланговых суставах — до 80-90 °. В пальцах возможные и боковые движения. Особенно важно определить отвода I пальца и возможность противостояния между I и V пальцами (рис. 1.9-1.16).

Рис. 1. 15. Сгибание и разгибание II-V пальцев в межфаланговых суставах и метакарпофаланговый суставе

Рис. 1.16. Противопоставление (оппозиция) и пальца: А — исходная позиция; Б — начало движения; В — положение противопоставления (оппозиции)

Рис 1.17. Определение объема движений в тазобедренном суставе: сгибание и разгибание в положении лежа

Рис. 1.18. Определение объема движений в тазобедренном суставе: переразгибания в положении лежа

Рис. 1.19. Определение объема движений в тазобедренном суставе: отведение и приведение в положении лежа

Рис. 1.20. Определение объема ротационных движений в тазобедренном суставе: внешняя и внутренняя ротация в положении лежа

В тазобедренном суставе объем движений в норме: сгибание — 140 °, разгибание 0 °, переразгибания — 10 °, отведение 30-45 °, приведение 20-30 ° (рис. 1.17-1.20).

При исследовании в положении сгибания бедра до 90 ° объем ротационных движений уве-

Рис. 1.21. Определение объема движений в коленном суставе: сгибание, разгибание и переразгибания

ется до 90 ° (рис. 1.20). Указанные цифры определены для человека, который находится в положении лежа на спине. Амплитуда движений в положении стоя уменьшается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе больше при согнутом, чем при разогнутом коленном суставе.

В коленном суставе возможны движения в пределах: разгибание 0 °, сгибание 120-150 °. Существует незначительное переразгибания — до 10 °. При разогнутом колене боковые и ротационные движения голени невозможны. При сгибании колена под углом сорок пятого вращения голени возможно в пределах 40 °, при сгибании колена до 75 ° объем вращения голени достигает 60 ° и становятся возможными незначительные боковые движения (рис. 1.21-1.23).

Амплитуда движений в голеностопного суставе лежит в пределах 20-30 ° тыльного сгибания (разгибания стопы) и 30-50 ° — подошвенного сгибания (рис. 1.24). Приведение стопы, как правило, сочетается с супинацией (поворотом стопы внутрь), отвода сопровождается пронационный движением (вращение стопы кнаружи) (рис. 1.25).

При обследовании стопы необходимо оценить форму, объем движений и состояние свода. Характерные состояния, которые встречаются в клинической практике, приведены на рис. 1.26.

При оценке движений стопы, кроме измерения объема движений в пальцах, обязательно проводится оценка оси пяточной кости и формы пальцев стопы.

Нарушение движений в суставе

При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, различают следующие состояния:

1) анкилоз или полную неподвижность в пораженном суставе

2) ригидность — сохранение движений в суставе не более 5 °;

Рис. 1.22. Клинический пример определения объема движений в правом коленном суставе с помощью угломера: А — сгибание; Б — разгибание. Имеет место ограничение сгибания в правом коленном суставе

Рис. 1.23. Клинический пример определения объема движений в левом коленном суставе: А — сгибание; Б — разгибание. Имеет место полный объем движений в левом коленном суставе

Рис. 1.24. Определение объема движений в голеностопного суставе: А — пронация; Б — супинация: В — тыльная и подошвенная флексия

Рис. 1.25. Определение объема движений в суставах пальцев стопы: а) оценка подвижности в пальцах стопы; б) измерения сгибания; в) измерения разгибание

Рис. 1.26. Обследование стопы. Часто варианты строения переднего отдела стопы: а) греческий, б) квадратная, в) египетская. Оценка медиальной продольной арки стопы: г) норма; д) отсутствие арки, а к плоскостопие; е) ненормально высокая арка, или пустая стопа. Оценка положения заднего отдела стопы: ж) нормальное положение с вальгусным отклонением пяточной кости от 0 до 6 °; к) если угол вальгусного отклонения превышает 6 °, это вальгусная стопа (в случае любого варусного отклонения пяточной кости констатируют Варусная стопу). Важнейшие деформации пальцев: л) МОЛОТКООБРАЗНОЙ палец в проксимальном межфаланговом суставе м) МОЛОТКООБРАЗНОЙ палец в дистальном межфаланговом суставе н) ногтеобразный палец (по JD Lelievre)

3) контрактура — ограничение подвижности в суставе, оказывается обычными методами исследования;

4) чрезмерная подвижность, то есть расширение границ физиологически возможных движений;

5) патологическая подвижность — подвижность в атипичных плоскостях, не подходящих форме суставных поверхностей этого сустава.

После определения степени нарушения подвижности в суставе необходимо выяснить характер патологических изменений, вызвавших нарушение движений, и функциональную пригодность пораженной конечности при этом изменении движений в суставе.

Анкилозы различают: а) костные, при которых недвижимость в суставе обусловлена костным сращением суставных концов сочленяющихся (рис. 1.27) б) фиброзные — возникают в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями (рис. 1.28); в) внесуставные, когда причиной недвижимости в суставе является внесуставной образования костного сращения между костями, сочленяющихся или окостенение

Рис. 1.27. Костный анкилоз надпьятково- голеностопного сустава: имеется костное сращение между надпяточной и большеберцовой костями

Рис. 1.28. Фиброзный анкилоз надпьятково- голеностопного сустава: следует обратить внимание на наличие суставной щели

мягких тканей, окружающих сустав, при сохраненной суставной щели.

Решающая роль в определении характера анкилоза принадлежит рентгенографии. При костном анкилозе суставная щель отсутствует (рис. 1.27), костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое. При фиброзном анкилозе суставную щель видно (рис. 1.28). Различают функционально выгодные и фу?