Альгодистрофический синдром коленного сустава лечение

Другие названия: комплексный региональный болевой синдром 1 типа, болезнь Зудека, рефлекторная симпатическая дистрофия. Синдром (боль, нарушение кровообращения, трофические изменения и нарушение функции) развивается чаще всего после действия повреждающего фактора. Касается главным образом конечностей, но охватывает большую площадь, чем площадь, иннервируемая одним нервом, и имеет значительно большую интенсивность, чем воздействие одного раздражителя.

Провоцирующие факторы: травмы (до 70 % случаев, напр., у 1/3 больных после перелома Коллеса), инвазивные процедуры (декомпрессия при карпальном туннельном синдроме, артроскопия, операции на позвоночнике), болезни внутренних органов (инфаркт миокарда, туберкулез легких, злокачественные новообразования, фиброз легких), инсульт с гемиплегией, травмы головного мозга; у ≈20 % больных этиология неизвестна. Возникает нейрогенное воспаление, высвобождаются нейропептиды с воспалительным действием, в дальнейшем возникают изменения в микроциркуляции, а также повреждения костей, мышц, суставов и отек костного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Чаще всего повреждаются суставы запястья, реже — колено, стопа, голеностопный сустав, а иногда и вся конечность (синдром плечо–рука или бедро–стопа), хотя иногда могут вовлекаться лицо или туловище. Поражения обычно несимметричные; если появляются с двух сторон, то изменения в другой конечности развиваются позже.

1. Симптомы:

1) сильная, жгучая боль вне области травмы (не касается мышц и суставов); гиперчувствительность к механическим или тепловым воздействиям (напр., мытье теплой водой), а также болевым раздражителям; гипералгезия, аллодиния (чувство боли после воздействия слабых раздражителей, не вызывающих боли в нормальных условиях) и гиперпатия (появление боли после воздействия легких, особенно повторяющихся раздражителей); гиперчувствительность к раздражителям уменьшается после поднятия конечности вверх, а увеличивается при пассивных и активных движениях, изменениях температуры окружающей среды, во время эмоционального стресса;

2) трофические изменения и нарушения двигательной активности — слабость мышц, невозможность выполнять движения, тремор, мышечные судороги, спазмы, кожная атрофия, гиперкератоз, атрофия кожных складок, кончиков пальцев, изменение роста волос (волосы густые) и ногтей (утолщенные, белого или коричневатого цвета с бороздками);

3) сосудистые и вегетативные нарушения — бледность или покраснение кожных покровов, повышенные тепловые ощущения кожи или ее охлаждение, отек (у >80 % больных; изначально мягкий, потом твердый), повышенное потоотделение.

2. Естественное течение: стадии по классификации Стейнброкера (присутствуют не у всех больных): 1 стадия (острая), обычно 1–3 мес., до 12 мес. — боль, гиперальгезия, изменение тепловых ощущений, нарушение потоотделения (в большинстве случаев болезнь заканчивается на этой стадии); 2 стадия (дистрофическая), может длиться 1–2 года — боль, трофические изменения кожи, волос, ногтей, охлаждение кожи; 3 стадия (атрофическая или хроническая), длится несколько лет — атрофия кожи, спазмы, костные поражения, нарушение функции конечности.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

Визуализирующие методы исследования: рентгенография пораженной конечности — выявляется околосуставной остеопороз (в этом случае заболевание называется дистрофией Зудека) лентообразного или нерегулярного характера, а также отек мягких тканей. МРТ — указывает на отек костного мозга в области пораженного сустава.  

Диагностические критерии

Для постановки диагноза учитываются следующие критерии:

1) боль без видимой причины или гиперальгезия области большей, чем иннервируемая одним нервом, но значительно большей, чем может быть вызвана причиненной травмой;

2) отек, нарушение кровообращения или потоотделения в болезненном месте — эти изменения могут не присутствовать во время постановки диагноза (достаточно данных анамнеза);

3) исключение других известных причин заболевания.

Дифференциальная диагностика

Каузалгия (изменения [главным образом, боль], вызванная повреждением нерва), артриты, панникулит, остеомиелит, тромбоз глубоких вен, новообразования кости, полинейропатии.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Нет достоверных данных, подтверждающих эффективность какого-либо лечения альгодистрофии. Важным является обучение больного, нередко используется психотерапия.

1. Борьба с болью:

1) блокады и стимуляции нервной системы — местная или паравертебральная блокада симпатической нервной системы, эпидуральная блокада лидокаином, блокада плечевого или поясничного сплетения, чрескожная стимуляция нерва, стимуляция спинного мозга;

2) фармакологическое лечение — бисфосфонаты, НПВП, опиоидные анальгетики, антидепрессанты, противосудорожные препараты (напр. карбамазепин), ГКС, кальцитонин, клонидин, антиоксиданты (ацетилцистеин п/о, местно-диметилсульфоксид), капсаицин (местно в фазе бледности и похолодания конечности). Наиболее эффективными являются бисфосфонаты (алендронат, клодронат и памидронат) — вызывают уменьшение интенсивности боли и отека, а также функциональное улучшение.

2. Физиотерапия: применяется тепло либо холод в зависимости от стадии болезни и состояния больного; при отеке — возвышенное положение конечности, иногда дренирующие массажи; профилактика контрактур. Рекомендована трудотерапия.

3. Оперативное лечение: показано очень редко — ампутация конечности, симпатэктомия неэффективна.

Профилактиканаверх

Избегать повреждения нервов во время хирургических операций, ранняя активность пациентов после операции, физиотерапия, прием вит. C (500 мг/сут в течение ≈2 мес.) после дистального перелома костей предплечья и перед хирургическим лечением перелома костей стопы и лодыжки.