Аксиальная проекция локтевого сустава

МРТ локтевого сустава в аксиальной проекции в норме

На рисунке в аксиальной проекции показана надмыщелковая область плеча. В венечной ямке и ямке локтевого отростка можно увидеть переднее и заднее жировые тела соответственно. Плечевая мышца расположена в переднем компартменте дистального отдела плеча.


Рисунок надмыщелковой области плеча в аксиальной проекции. Трехглавая мышца истончается и продолжается в сухожилие, прикрепляющееся к локтевому отростку. Локтевой нерв и задняя возвратная локтевая артерия удерживаются в локтевом канале с помощью дугообразной связки (фасции Осборна).


Рисунок в аксиальной проекции (непосредственно ниже локтевого сустава). Общее сухожилие разгибателей лежит над лучевой коллатеральной связкой и плохо различимо на этом уровне. Локтевой нерв покинул локтевой канал и прободает локтевой сгибатель запястья.


Рисунок на уровне проксимального лучелоктевого сустава в аксиальной проекции. Хорошо различимы суставные поверхности проксимального лучелоктевого сустава, так как головка лучевой кости удерживается в лучевой вырезке локтевой кости кольцевидной связкой. Латеральная лучевая коллатеральная связка срастается с задним отделом кольцевидной связки.


Рисунок локтевого сустава в аксиальной проекции непосредственно выше бугристости лучевой кости. Сухожилие плечевой мышцы прикрепляется к локтевой бугристости, а сухожилие двуглавой мышцы приближается к месту своего прикрепления к бугристости лучевой кости, расположенной дистальнее, чем место прикрепления плечевой мышцы.


На уровне проксимального отдела предплечья мышцы начинают распределяться в передний компартмент (сгибатели) и задний компартмент (разгибатели).

а) Рекомендации по выполнению МРТ:

• Исследование локтевого сустава следует выполнять в положении руки вдоль тела или в позе «супермена» (пациент лежит на животе, руки вытянуты над головой)

• Аксиальная, продольная и фронтальная проекции:

о На продольных срезах невозможно отличить дистальный отдел сухожилия двуглавой мышцы от сосудов; для исследования сухожилия двуглавой мышцы используются аксиальные срезы

о Обратите внимание: аксиальные срезы должны достигать дистального конца бугристости лучевой кости для точного определения области прикрепления двуглавой мышцы

• Томограммы в Т1-режиме или режиме протонной плотности с/без подавления сигнала от жировой ткани

• Вспомогательные проекции:

о Фронтальная проекция с задненижним поворотом на 20°: лучше визуализируются медиальная коллатеральная и латеральная локтевая коллатеральная связки

о FABS-положение: сгибание в локте (Flexio), отведение плеча (Abductio) и супинация предплечья (Supinatio) в позе супермена с согнутыми в локтях руками позволяет четко визуализировать дистальный отдел сухожилия двуглавой мышцы и место его прикрепления

о МР-артрография: применяется для оценки стабильности костно-хрящевого перелома головки мыщелка плечевой кости и целостности локтевой коллатеральной связки

На передней поверхности локтевой ямки срединный нерв и плечевая артерия проходят под апоневрозом двуглавой мышцы. Передний межкостный нерв отходит от срединного нерва в месте прохождения срединного нерва между двумя головками круглого пронатора. Лучевой нерв под плечелучевой мышцей делится на поверхностную и глубокую ветви.


Лучевой нерв и/или его глубокая ветвь могут быть ущемлены аркадой Фрозе—верхним краем супинатора.

Срединный нерв может быть ущемлен между двумя головками круглого пронатора или вышележащим апоневрозом двуглавой мышцы. Передняя межкостная ветвь срединного нерва также может быть сдавлена вышележащим апоневрозом двуглавой мышцы.

На рисунке в аксиальной проекции показан локтевой канал. Сдавление локтевого нерва может возникнуть в локтевом канале (локтевой туннельный синдром) вследствие развития опухоли, посттравматической деформации костей, аневризмы возвратной локтевой артерии. Локтевой нерв также может быть вывихнут из локтевого канала прилежащей медиальной головкой трехглавой мышцы.


Рисунок локтевого канала с медиальной стороны. Надблоковая локтевая мышца — непостоянная добавочная мышца, расположенная позади локтевого нерва, может сдавливать нерв между дугообразной связкой и медиальным надмыщелком.

б) Синдромы сдавления, обусловленные анатомическими особенностями локтевого сустава:

• Лучевой нерв:

о Сдавление заднего межкостного нерва

о Два клинических синдрома: могут быть разновидностями одного состояния:

— Лучевой туннельный синдром: боль ± небольшая мышечная слабость; картина денервации на МРТ в 52% случаев

— Синдром заднего межкостного нерва: мышечная слабость с картиной денервации мышц без болевого синдрома

о Анатомия лучевого канала:

— Задняя граница: головка мыщелка плечевой кости

— Медиальная: плечевая мышца

— Передне-латеральная: плечелучевая мышца и лучевой разгибатель запястья

о Типичные места компрессии в лучевом канале:

— Под аркадой Фрозе (фиброзное сращение между плечевой и плечелучевой мышцами, наблюдается в 30-50%) у проксимального края супинатора (наиболее частое место компрессии)

— Фиброзными пучками переднего отдела капсулы плечелу-чевого сустава у входа в канал

— Возвратной лучевой артерией (ветвью Генри)

— Фиброзным краем короткого лучевого разгибателя запястья

— Ниже аркады Фрозе у дистального края супинатора

о Типичная картина денервации:

— Денервация супинатора, разгибателя пальцев, локтевого разгибателя запястья, разгибателя мизинца, длинной мышцы, отводящей большой палец, длинного разгибателя большого пальца, разгибателя указательного пальца

— Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья обычно не поражаются, так как ветви к ним отходят проксимальнее лучевого канала

— В некоторых случаях, когда ветви к супинатору отходят проксимальнее лучевого канала, сам супинатор не поражается

• Срединный нерв:

о Проксимальная компрессия срединного нерва: при синдроме круглого пронатора выделяют несколько типичных мест ущемления срединного нерва

— Между плечевой (поверхностной) и локтевой (глубокой) головками круглого пронатора

— У апоневроза двуглавой мышцы (фиброзного влагалища)

— Сухожильной дугой в месте начала поверхностного сгибателя пальцев

— Гипертрофированными мышцами или аномально измененными мышечными брюшками или сухожилиями

— Клинически проявляется болью и онемением на ладонной поверхности локтевого сустава/предплечья/кисти, обычно без мышечной слабости

— В некоторых случаях имеются признаки денервации круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев

о Проксимальная компрессия срединного нерва: синдром надмыщелкового отростка:

— Редко встречающаяся связка Струзера, соединяющая надмыщелковый отросток с медиальным надмыщелком, может сдавливать срединный нерв

— Клинические проявления: парестезия и онемение кисти, иногда — мышечная слабость

о Синдром переднего межкостного нерва (Кило-Невина) сдавление нерва в проксимальном отделе предплечья:

— Большинство участков компрессии расположены дистальнее тех, которые вызывают синдром круглого пронатора

— Обычно развивается при прямом повреждении или наружном сдавлении (гипсом, опухолью мягких тканей, аномальными мышцами, фиброзными пучками)

— Клинически проявляется болью в ладонной поверхности предплечья и острой мышечной слабостью в большом, указательном и, иногда, среднем пальцах

— Пораженные мышцы: глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, квадратный пронатор

• Локтевой нерв: синдром канала локтевого нерва:

о В канале локтевого нерва у заднего отдела медиального надмыщелка локтевой нерв проходит ниже дугообразной связки (фасции Осборна)

о Причины нейропатии локтевого нерва в одноименном канале:

— Подвывих вследствие травмы или растяжения мягких тканей

— Суставные мыши, костная мозоль, остеофиты

— Опухоль мягких тканей

— Синовиит или гемартроз

— Утолщение сухожилия локтевого сгибателя запястья

— Аномалия мышц: наблоковая локтевая мышца

— Прямое повреждение

о Клинические проявления: боль в области IV и V пальцев и «птичья» кисть

о Пораженные мышцы: локтевой сгибатель запястья и медиальная половина глубокого сгибателя пальцев

Серия Т1-взвешенных МР-томограмм в аксиальной проекции, направление срезов от проксимального отдела к дистальному. На этом проксимальном срезе видны лучевой, локтевой и срединный нервы. Три головки трехглавой мышцы полностью заполняют задний компартмент.


Большую часть мышечной массы переднего компартмента составляет плечевая мышца.


Серия Т1-взвешенных МР-томограмм в аксиальной проекции, направление срезов от проксимального отдела к дистальному. На этом проксимальном срезе видны лучевой, локтевой и срединный нервы. Три головки трехглавой мышцы полностью заполняют задний компартмент.


Большую часть мышечной массы переднего компартмента составляет плечевая мышца.


Трехглавая мышца начинает истончаться на пути к локтевому отростку. Становится видна плечевая головка круглого про-натора—наиболее проксимальное сухожилие, отходящее от медиального надмыщелка.


На срезе появляются медиальный и латеральный надмыщелки. Локтевой нерв входит в локтевой канал.


Трехглавая мышца начинает истончаться на пути к локтевому отростку. Становится видна плечевая головка круглого про-натора—наиболее проксимальное сухожилие, отходящее от медиального надмыщелка.


На срезе появляются медиальный и латеральный надмыщелки. Локтевой нерв входит в локтевой канал.


Сухожилие трехглавой мышцы прикрепляется к локтевому отростку. Двуглавая мышца сужается, переходя в дистальное сухожилие.


Локтевой нерв в локтевом канале сопровождает задняя возвратная локтевая артерия.


Сухожилие трехглавой мышцы прикрепляется к локтевому отростку. Двуглавая мышца сужается, переходя в дистальное сухожилие.


Локтевой нерв в локтевом канале сопровождает задняя возвратная локтевая артерия.


Локтевой нерв прошел через локтевой канал и прободает локтевой сгибатель запястья.


Становится виден глубокий сгибатель пальцев, отходящий от медиальной стороны локтевого отростка. Апоневроз двуглавой мышцы расходится от ее сухожилия к наружной поверхности общего сухожилия сгибателей.


Локтевой нерв прошел через локтевой канал и прободает локтевой сгибатель запястья.


Становится виден глубокий сгибатель пальцев, отходящий от медиальной стороны локтевого отростка. Апоневроз двуглавой мышцы расходится от ее сухожилия к наружной поверхности общего сухожилия сгибателей.


Кольцевидная связка окружает головку лучевой кости. Визуализируется прикрепление лучевой коллатеральной связки к латеральной поверхности кольцевидной связки. Лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.


Мышца-супинатор окружает шейку плечевой кости.


Кольцевидная связка окружает головку лучевой кости. Визуализируется прикрепление лучевой коллатеральной связки к латеральной поверхности кольцевидной связки. Лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.


Мышца-супинатор окружает шейку плечевой кости.


Визуализируется прикрепление сухожилия плечевой мышцы к бугристости локтевой кости. Плечевая артерия делится на лучевую и локтевую ветви.


Визуализируется прикрепление сухожилия двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости. Глубокая ветвь лучевого нерва начинает прободать супинатор на пути в задний компартмент предплечья, переходя в задний межкостный нерв.


Визуализируется прикрепление сухожилия плечевой мышцы к бугристости локтевой кости.


Визуализируется прикрепление сухожилия двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости. Глубокая ветвь лучевого нерва начинает прободать супинатор на пути в задний компартмент предплечья, переходя в задний межкостный нерв.


Глубокая ветвь лучевого нерва вошла в супинатор. Сухожилие двуглавой мышцы прикрепляется к бугристости лучевой кости.


Становятся четко видны мышцы группы сгибателей-пронаторов. Обратите внимание, насколько дистальными должны быть срезы, чтобы проследить всю область прикрепления сухожилия двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости.


Глубокая ветвь лучевого нерва вошла в супинатор. Сухожилие двуглавой мышцы прикрепляется к бугристости лучевой кости.


Становятся четко видны мышцы группы сгибателей-пронаторов. Обратите внимание, насколько дистальными должны быть срезы, чтобы проследить всю область прикрепления сухожилия двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости.

в) Список литературы:

1. Kim SJ et al: MR imaging mapping of skeletal muscle denervation in entrapment and compressive neuropathies. Radiographics. 31 (2):319-32, 2011

2. Husarik DBetal: Elbow nerves: MR findings in 60 asymptomatic subjects-normal anatomy, variants, and pitfalls. Radiology. 252(1): 148-56, 2009.

— Также рекомендуем «МРТ локтевого сустава во фронтальной проекции в норме»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.6.2019