Акромиопластика плечевого сустава что это

Что такое импинджмент синдром плеча и как его вылечить

Плечевой сустав имеет сложное строение, обеспечивающее его подвижность. Но это является и фактором нестабильности такого сочленения, что часто приводит к нарушению функции и возникновению боли. Одной из распространенных причин возникновения болезненных ощущений является импинджмент синдром плечевого сустава.

Причины и механизм развития заболевания

В образовании сустава участвуют: ключица, лопатка и плечевая кость. В суставной впадине, находящейся на лопатке, располагается головка плечевой кости, которая сверху ограничивается акромионом – отростком лопатки. Все эти структуры зафиксированы связками и мышцами, формирующими вращательную манжету. Благодаря этому, головка плечевой кости фиксируется на своем месте во время движения в суставе при отведении руки.

Наиболее уязвимой является мышца, расположенная под акромионом. В силу различных обстоятельств она может травмироваться, в результате появляется соответствующая клиническая картина.

Этому способствуют следующие причины:

• некоторые особенности акромиального отростка: крючковидная или изогнутая форма, костные утолщения;
• костные наросты – остеофиты – в месте соединения акромиона и ключицы;
• состояния после травмы бугорка плечевой кости или отростка лопатки;
• разрыв связочного аппарата и мышц;
• параличи и мышечная слабость;
• утолщение вращательной манжеты и внутрисуставной сумки в результате хронического воспаления;
• врожденная слабость связок;
• сморщивание задней капсулы сустава.

Когда руки поднимаются, особенно во время работы, акромион максимально приближается к плечевой кости и вызывает сдавление вращательной манжеты. Сначала происходит ее раздражение, затем травмирование с возможным разрывом сухожилия. Это особенно актуально для людей некоторых профессий: строителей, штукатуров-маляров, плотников, монтажников. Подобная проблема может появиться и у спортсменов, которые активно занимаются такими видами спорта, как бокс, теннис, волейбол, единоборства.

Клинические проявления

Основные симптомы импинджмент синдрома:

1. Болевые ощущения в суставе. На первых порах боль тупая, ноющая, усиливается при движении, особенно во время подъема руки. Позднее болевой синдром начинает беспокоить даже в ночное время, не давая возможности полноценно выспаться. Острая боль может возникать, если рука сильно заводится назад в попытке дотянуться до заднего кармана брюк при застегивании молнии на платье.
2. Ограничение движения в суставе из-за сильнейших болей.
3. Пощелкивание в суставе в момент опускания руки.
4. Со временем происходит атрофия мышц, окружающих сустав и участвующих в его формировании.
5. При пальпации отмечается болезненность.

Что необходимо делать для уточнения диагноза

Для установления диагноза требуется проведение различных методов исследования. Особую роль здесь играет правильно собранный анамнез, жалобы и данные осмотра. Опытным хирургам и травматологам этого бывает достаточно. Но точная диагностика основывается на использовании достижений современной медицины:

• МРТ – магнитно-резонансная томография – наиболее информативна;
• рентгенография плечевого сустава;
• УЗИ сустава используется реже;
• артроскопия – визуальная оценка с помощью аппарата состояния внутрисуставных структур;
• диагностический импинджмент-тест Neer – при введении в субакромиальную сумку инъекции Лидокаина происходит достоверное снижение болевого синдрома.

Что делать, если диагноз установлен

Эффективное лечение возможно при использовании целого комплекса мероприятий. Все рекомендации должен давать врач после оценки состояния и возможностей организма.

Консервативная терапия

1. Необходимо обеспечить покой пораженному суставу.
2. Назначаются противовоспалительные препараты, оказывающие и обезболивающее действие – НПВП. Принимаются они внутрь или местно.
3. Эффективны блокады с использованием кортикостероидов – гормональных средств. Это может быть дипроспан или гидрокортизон. Применяются они не чаще одного раза в неделю. Допустимо не более трех процедур.
4. ЛФК – лечебная физкультура – может назначаться при отсутствии выраженных болевых ощущений. Во время выполнения упражнений не должно возникать боли. Нагрузки увеличиваются постепенно.
5. Методы физиотерапии – УВЧ, ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапия.

Хирургическое вмешательство

Если в период от трех до четырех месяцев эффект от консервативных мероприятий не наступает, то прибегают к оперативному вмешательству – субакромиальной декомпрессии плечевого сустава. Другое название этой операции – акромиопластика. На сегодняшний день существует два доступа: открытый и с использованием артроскопа. Второй способ предпочтительнее, так как при этом меньше травмируются ткани сустава, а эффективность намного выше.

Во время операции делаются два прокола. Первый необходим для введения прибора, позволяющего визуально оценить состояние сустава и выявить непосредственную причину боли. Второй прокол предназначен для инструмента, с помощью которого удается удалить костные наросты и другие образования, мешающие нормально функционировать плечевому суставу. Если обнаруживается разрыв сухожилий, то во время операции края сшивают или подшивают к кости.

В послеоперационном периоде назначается физиолечение, массаж и разработка сустава. Необходимо выполнять специальные упражнения. Заниматься спортом можно спустя месяц после лечения.

Современная медицина позволяет решать многие проблемы. Не является исключением и патология плечевого сустава. Любое заболевание необходимо лечить на ранних стадиях. Но если требуются радикальные методы, то этого не стоит бояться. Сейчас хирургическое лечение отличается минимальным вмешательством и высокой эффективностью.

Анатомические характеристики плечевого сустава обеспечивают его функционирование. Объем движений в этом соединении достаточно большой, и при сохранности связок, сухожилий, мышц, костей и медиального мениска они могут осуществляться свободно и без боли. Однако, воспалительные процессы в сухожилиях и синовиальной полости (тендинит и бурсит) могут привести к резкому ограничению объема движений и возникновению выраженного болевого синдрома. Самой распространенной причиной начала воспаления является импиджмент синдром правого плечевого сустава. Он развивается в том случае, если происходит трение сухожилий мышц-ротаторов о поверхность акромиона из-за повреждения мениска или прочих причин.

Анатомия плечевого сустава

В состав плечевого сустава входят три костные структуры: плечевая кость, лопаточная кость и ключица. Соединение лопатки и плечевой кости происходит посредством вращательной манжеты. Она формируется сухожилиями следующих мышц: подостной, надостной, подлопаточной и малой круглой. При помощи сухожильного аппарата происходит крепление мышц к кости и становится возможным совместное движение. Также по краю суставной впадины расположено подобие мениска — полноценным мениском эту хрящевую структуру назвать нельзя.

При помощи вращательной манжеты и медиального мениска осуществляется подъем и переворот руки. Если рука поднята, то головка плечевой кости удерживается в центре суставной впадины. Суставная сумка находится между манжетой и акромионом. Такое расположение способствует уменьшению трения между подвижными суставными поверхностями.

Этиология заболевания

Болезнь проявляется симптомами ущемления суставной сумки и сухожильного аппарата из-за повреждения медиального мениска или других причин. При ежедневных однонаправленных нагрузках из-за спортивной и профессиональной деятельности сухожильный аппарат раздражается и повреждается, что приводит к развитию тугоподвижности сустава и выраженному болевому синдрому.

При частом взаимодействии акромиона и головки плечевой кости провоцируется воспалительный процесс в суставной сумке, включающий повреждение медиального мениска. Это приводит к усугублению импиджмента.

Также развитие костных шпор способствует уменьшению субакромиального пространства и повреждению мениска и сухожилий. Обычно шпоры располагаются рядом с ключично-акромиальным сочленением и чаще всего являются проявлением артроза.

Возможной причиной развития патологии считается снижение просвета в субакромиальном пространстве из-за генетической патологии костной ткани и хрящевых образований медиального мениска. Наследственное нарушение проявляется изогнутой формой акромиона.

Помимо вышеперечисленных причин, развитию патологии способствует наличие других заболеваний. Одним из них является ревматоидный артрит.

Симптоматика

Импиджмент синдром плечевого сустава проявляется выраженным болевым синдромом, который локализован вокруг области сустава. Болевые ощущения усиливаются при подъеме и отведении руки. Зачастую пациент предъявляет жалобы на нарушения сна из-за резкой боли. Постепенно болевой синдром усиливается, а также снижается мышечная сила и объем движений в суставе. Появляется припухлость, возникают неприятные ощущения в области сустава. Прогрессирование импиджмент-синдрома приводит к полной невозможности осуществлять движения рукой.

Диагностика

Врач может поставить корректный диагноз, основываясь на жалобах пациента и результатах осмотра. В обязательном порядке назначается рентгенодиагностика. Она может помочь выявить костные поры и определить анатомический вариант акромиона. При подозрении повреждения ротаторной манжеты специалист назначает магнитно-резонансную томографию.

Терапия

Целью консервативного лечения является снижение выраженности болевого синдрома и симптоматики воспаления. Первоочередной мерой является снижение нагрузки, после чего назначаются нестероидные противовоспалительные средства. Помимо этого, рекомендуются глюкокортикоидные препараты для снятия воспаления.

Важным моментом в терапии патологии является физиотерапевтическое лечение.

Также необходимы упражнения лфк — лечебной физкультуры. Такое направление терапии позволяет устранить симптоматику, а также быстро вернуться к привычному образу жизни. При усугублении процесса необходима своевременная операция.

Целью оперативного вмешательства является увеличение просвета между сухожильной манжетой и акромионом. Такой результат можно достигнуть при помощи декомпрессии, которая расширяет просвет в субакромиальном пространстве. При избыточном наклоне акромиона удаляется достаточно большой объем костной ткани (проводится акромиопластика). Операция имеет виды: проводится при помощи артроскопии или малоинвазивным способом. С помощью оперативного вмешательства снижается давление между акромионом и головкой плечевой кости, а также становится меньшим отрицательное влияние на сухожильный аппарат.

Реабилитация

Процесс восстановления после оперативного вмешательства длится довольно долго. Полное излечение возможно спустя несколько месяцев. Гимнастика необходима для создания сбалансированной двигательной нагрузки на сустав, для этого существует ряд упражнений. Помимо этого, требуется ношение ортеза, который поддерживает и защищает плечо. К физиотерапевтическим мерам стоит отнести электростимуляцию, лед и прочие методики. Они способствуют снятию болевого синдрома и отечности.

Терапия заболевания носит комплексный характер и включает травматологический, ортопедический и хирургический виды контроля, а также активное желание пациента восстановиться в короткие сроки при помощи упражнений.

2016-02-25

Источник: Травматология для всех

Одно из наиболее распространенных патологических состояний плечевого сустава в современной литературе называют импинджмент-синдромом. Импинджмент-синдром проявляется резкой болезненностью параартикулярных тканей при активном и пассивном отведении плеча, а также болезненной приводящей контрактурой плечевого сустава. Возникает такое состояние обычно после физической работы поднятой выше головы рукой. В 1872 году Duplay назвал данное страдание термином «плече-лопаточный периартрит», который до настоящего времени широко используется в клинической практике.

Ведущим звеном патогенеза данной патологии считали микротравматизацию мышц плечевого пояса, приводящую к воспалительным, а впоследствии и дегенеративным, изменениям в подакромиальной сумке и в сухожилиях вращающей манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча. У некоторых больных преобладают явления экссудативного бурсита подакромиальной сумки, у других определяется локальная болезненность при пальпации в области большого бугорка плечевой кости, где берет начало сухожилие надостной мышцы.

Поскольку в основе страдания лежит воспалительный процесс, то и лечение применяют соответствующее: противовоспалительные препараты, физиотерапевтические процедуры, лечебные блокады смесями новокаина и стероидов (гидрокортизона, кеналога, дипроспана и т.п.). Подобное лечение дает положительный эффект, однако нередко он краткосрочен. В 1972 году родоначальник современной хирургии плеча американский хирург Neer C.S. обосновал и предложил новую концепцию давно известного страдания и дал ему название «импинджмент-синдром плеча» или синдром сдавления коротких ротаторов.

Обнаружив, что первопричиной данной патологии является сдавление вращающей манжеты, и, прежде всего, надостной мышцы под корако-акромиальной дугой, он выделил стадии заболевания и предложил оперативное вмешательство, направленное на устранение акромиально-бугоркового конфликта.

По современным представлениям клинические симптомы импинджмент-синдрома обусловлены возникающим конфликтом между манжетой ротаторов плеча и акромиальным отростком лопатки. Больные жалуются на болезненность и ограничение движений в плечевом суставе при отведении и сгибании плеча. Максимальная болезненность отмечается при отведении плеча под углом 30-60 градусов, т.е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находится под нижним краем акромиона. При дальнейшем отведении боль уменьшается.

Такая динамика болезненности при отведении плеча получила название «болезненная средняя дуга отведения».

Этиологическим фактором данного заболевания считают физическую деятельность с поднятыми вверх руками. Существует ряд профессий, у представителей которых заболевание встречается гораздо чаще, чем у других людей. К ним относятся плотники и столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя.

Занятия спортом также может вызывать данный синдром, особенно такие действия, как броски или удары рукой. Провоцирующие движения характерны для волейбола, гандбола, водного поло, тенниса, бокса и ударных техник восточных единоборств. Причинами данного состояния также могут быть: нейропатия надлопаточного нерва, частичный отрыв и разволокнение интраартикулярной части сухожилия длинной головки бицепса («верхний» импинджмент), грыжи диска С3-С5.

В основе патогенеза лежит хронический конфликт (или соударение) между манжетой ротаторов плеча и корако-акромиальной дугой. В конфликте участвуют подакромиальная сумка, большой бугорок плеча, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и акромиально-ключичное сочленение.

Повторные микротравмы тканей этой области приводят к воспалительно-дегенеративным изменениям в сухожилиях, деформирующим изменениям в костях и как следствие к стенозу подакромиального пространства. Стеноз в свою очередь усиливает травматизацию тканей. Так возникает порочный круг заболевания. Таким образом, импинджмент-синдром – заболевание, являющееся результатом травматизации мягких тканей плечевого сустава под корако-акромиальной дугой или реже под акромиально-ключичным сочленением, основными проявлениями которого являются болевой синдром и контрактура сустава.

Наиболее вероятной причиной хронической боли и ограничения движений в плечевом суставе считается ударный конфликт между акромионом и большим бугорком плечевой кости, при котором происходит ущемление и разрыв сухожилия вращающей манжеты плеча. O.Brien (1990), D. Determe (1996) установили роль нарушения кровоснабжения сухожильной части вращающей манжеты, в зоне которую они назвали «критической», обнаружив в ней дегенеративные изменения и предположили, что корако-акромиальная дуга действует как «абразив» на сухожилие надостной мышцы при циклической нагрузке.

Пространство необходимое для скольжения манжеты под корако-акромиальной дугой ограничено и составляет 6-7 мм, толщина же манжеты ротаторов – 5-6 мм.

Исходя из ограниченности пространства, предполагаются два механизма соударения:

1) увеличение в объеме структур проходящих под корако-акромиальной дугой, вследствие их отека и воспаления

2) уменьшение самого пространства в котором располагается сама манжета (остеофиты на передненижней поверхности акромиона, особенности строения акромиального отростка, неправильно сросшиеся переломы большого бугорка или акромиона лопатки).

Выделяют плоский, изогнутый (под углом 0-10 градусов) и крючковидный (под углом более 10 градусов). Последние 2 типа строения акромиального отростка являются предрасполагающими факторами к развитию субакромиального конфликта и могут быть выявлены при выполнении «эполетных» рентгенограмм плечевого сустава или компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Методика выполнения «эполетных» рентгенограмм: больной стоит исследуемым плечом к кассете под углом 45 градусов, луч направлен изнутри-кнаружи и свеху-вниз. В результате должен получиться профильный снимок передне-нижнего отдела акромиального отростка лопатки.

В1972 г. Neer C.S. предложил делить это заболевание на стадии:

1 стадия – отека и кровоизлияния (наиболее характерный возраст 20-40 лет), характеризуется болями в суставе после физических нагрузок;

2 стадия – фиброза и тендинита, характеризующаяся повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к необратимому утолщению вращающей манжеты плеча и бурсы (типично для пациентов 30-50 лет). В этой стадии наиболее показано хирургическое лечение;

3 стадия – формирования костной шпоры и разрывов вращающей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча (типично для пациентов 30-70 лет). Слабость (недостаточность) поврежденных (дегенеративно-измененных) коротких ротаторов плеча приводит к динамической нестабильности сустава, т. е. к нарушению центрации головки в суставной впадине лопатки во время движения (особенно при отведении и наружной ротации плеча) и возникновению зон соударения в различных участках капсулы и паракапсулярных тканей с последующими их воспалительными и дегенеративными изменениями.

Очевидно, данный циклично протекающий процесс и объясняет полиморфную клинико-рентгенологическую картину заболевания.

Клинические проявления

Типичными являются жалобы больного на боль (часто ночью, в покое) с преимущественной локализацией по передней и наружной поверхности плечевого сустава и нарушение функции (активного отведения плеча) конечности. При изучении анамнеза необходимо обращать внимание на острое начало заболевания, возможную связь с травмой.

При исследовании больного в движении оцениваются пораженная и здоровая конечность в сравнении: характерными признаками являются болезненное резистивное (с сопротивлением) активное отведение плеча и его наружная ротация, болезненная «средняя» дуга активного отведения или полное его отсутствие в зависимости от стадии заболевания. Также описаны пробы на наличие синдрома подакромиальной компрессии (Neer, Hawkins, Yocum, Jobe).

Дифференциальную диагностику целесообразно проводить со следующими заболеваниями:

1) Артроз акромиально-ключичного и плечевого сустава

2) Различные формы нестабильности

3) Адгезивный капсулит

4) Кальциноз сухожилия надостной мышцы

5) Остеохондроз шейного отдела позвоночника

6) Невропатия надлопаточного нерва

7) Верхнедолевая пневмония, холецистит

Наиболее простым и информативным способом клинической диагностики, позволяющим достоверно отличить <strong>импинджмент-синдром</strong> от перечисленных заболеваний, является тест, предложенный Neer C.S. – суть которого заключается во временном снижении интенсивности болевого синдрома у пациента после инъекции лидокаина в субакромиальную сумку.

Лечение

По современным представлениям лечение импинджмент-синдрома</strong> во всех случаях следует начинать с консервативных мероприятий:

— противовоспалительной терапии (перорального приема и местного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов диклофенак, индометацин, ибупрофен, вольтарен)

— выполнение блокад с кортикостероидами (дипроспан, гидрокортизон)

— физиотерапевтических процедур (ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапии)

— ЛФК (выполнение упражнений, не провоцирующих болевые ощущения – «маятник» и другие)

В случае отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии в течение 3-4 месяцев показано хирургическое лечение – субакромиальная декомпрессия плечевого сустава. Акромиопластика, которая выполняется сегодня как открытым, так и артроскопическим способами, является методом выбора в хирургическом лечении импинджмент-синдрома плеча. Сообщаемые в литературе результаты выполнения данной операции открытым способом вариабельны, эффективность ее составляет в среднем 85%. Плохие результаты выполнения вмешательства связаны в основном с неверной диагностикой и неправильным определением показаний к его выполнению.

По мнению большинства ортопедов, эффективность подобных вмешательств определяют и ряд технических моментов на которые указывал в своих классических трудах Neer С.S.:

1. Обязательное выполнение резекции корако-акромиальной связки
2. Удаление передней части акромиона
3. Удаление части акромиона граничащей с ключицей в акромиально-ключичном суставе
4. Удаление дистальной поверхности ключицы от 1 до 1,5 см, в тех случаях, когда имеются существенные дегенеративные изменения в области акромиально-ключичного сустава.

Техника акромиопластики

Чрездельтовидный доступ (между передним и средним пучками дельтовидной мышцы). При выполнении доступа следует избегать продолжения разреза дистальнее 5 см от акромиона, чтобы не повредить ветви подмышечного нерва. Для улучшения обзора целесообразно выполнить поперечное отсечение дельтовидной мышцы от акромиона (при этом важно сделать это на ограниченном участке не более 1 см в каждую сторону, предусмотрев последующее восстановление связей в кинематической цепи «дельтовидная мышца – акромион», чтобы не скомпрометировать недостаточность функции дельтовидной мышцы).

Далее выполняется резекция корако-акромиальной связки (как правило, с помощью электрокаутера) и иссекается субакромиальная сумка, которая может быть довольно толстой и иногда ошибочно принимается за манжету ротаторов. Идентифицировать сумку можно по отсутствию пространства между акромионом и головкой плеча без иссечения последней.

После резекции бурсы выполняется остеотомия передне-нижнего отдела акромиона и последующая обработка поверхности рашпилем. Если имеются дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава, резецируют дистальный отдел (на 1-1,5 см) ключицы. После декомпрессии субакромиального пространства пальпаторно исследуется вращающая манжета плеча и проверяется амплитуда движений в суставе.